только для медицинских специалистов

Консультант врача

Электронная медицинская библиотека

Раздел 5 / 14
Страница 7 / 12

2. Диагностика

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.Режим постраничного просмотра
 
 
 
 
 

2.4.4. Материал для исследования

Преаналитический этап определяет правильный выбор, отбор, хранение и использование биологического материала. Материал должен соответствовать конкретной нозологии заболевания, содержать максимальное количество возбудителя, быть доступным для получения не инвазивными методами.

Материалом для диагностики CDI являются образцы свежих просветных фекалий. Минимальное количество материала, необходимого для трёхэтапной диагностики составляет 10 мл/г просветных фекалий. Предпочтительно исследовать водянистые испражнения в количестве 10-15 мл. Исследование просветных фекалий необходимо осуществлять у пациентов с диареей. Для эпидемиологического исследования по установлению распространённости токсигенных C. difficile в той или иной популяции в качестве биоматериала для исследования можно использовать оформленный стул. При клинической картине непроходимости и подозрении на наличие токсигенных C. difficile можно исследовать мазки, взятые из кишечника.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ib).

Допускается исследование содержимого просвета или биоптата слизистой оболочки толстой кишки, полученные при эндоскопическом исследовании или во время операции.

Взятие, хранение, транспортировка биологического материала

Просветные фекалии забираются в одноразовый стерильный контейнер. Адекватное количество возбудителя для бактериологического исследования сохраняется в испражнениях при температуре +4-50 С в течении двух суток. Для более длительного хранения образцы кала замораживаются при -700 С. Замораживание даже при -200 С снижает цитотоксическую активность [65]! Образцы для проведения латексагглютинации замораживаться не должны.

Маркировка материала для лабораторного исследования

На этикетке контейнеров с материалом указывается: Ф.И.О., возраст пациента, тип биоматериала. В направлении необходимо указать: наименование учреждения/отделения, которое направляет биоматериал на исследования, Ф.И.О. обследуемого лица; возраст или дата рождения; пол; дату взятия биоматериала для лабораторного исследования; дату заболевания; предварительный клинический диагноз или повод к обследованию; степень тяжести заболевания; данные о применении антибактериальных препаратов (наименование и длительность приёма); Ф.И.О., должность, медицинского работника, отправившего биоматериал, дату отправки биоматериала и контактный телефон, по которому можно связаться с данным медицинским работником.

Транспортировка биологического материала

При транспортировке внутри одного здания, контейнеры с биологическим материалом помещают в штативы и специальные герметичные контейнеры-переноски.

При длительной транспортировке образцы помещают в индивидуальный герметичный пакет с адсорбирующим материалом, упаковывают в общий герметичный пакет, и помещают в термоконтейнер. Транспортировка производится при температуре от +20 С до +80 С. Сопроводительные документы помещаются в индивидуальную упаковку отдельно от биологического материала и прочно прикрепляются снаружи контейнера. Полученные образцы транспортируются в герметичных пластиковых или стеклянных стерильных контейнерах. Транспортировка в лабораторию при комнатной температуре допускается не более двух часов. При невозможности быстрой транспортировки образцы должны быть помещены в транспортные среды для анаэробов.

Оценка пригодности образцов

При доставки образца в лабораторию сотрудник лаборатории, принимающий материал, должен проверить правильность оформления направления на исследование, целостность контейнеров с биологическим материалом, зарегистрировать поступивший материал в рабочем журнале в бумажной или электронной форме. Нумерация образцов при регистрации должна быть идентична нумерации в бланках направлений на исследование.

Непригодными для исследования являются образцы:

  • немаркированные или несущие неверную/нечитаемую маркировку;
  • без даты получения материала;
  • хранившиеся и транспортировавшиеся с нарушением установленных требований для биологического материала;
  • с нарушением целостности и/или герметичности контейнеров.

В случае непригодности доставленного образца необходимо уведомить врача, назначившего исследование, и рекомендовать повторное взятие материала с соблюдением всех перечисленных правил.

2.4.5. Диагностика CDI

Диагноз CDI основывается на анамнезе (недавнее применение антибиотиков), клинической картине (диарея) и результатах лабораторного микробиологического исследования.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверностидоказательств Ib).

Для лабораторной диагностики CDI используют культуральный, серологический, молекулярно-генетический методы. Золотым стандартом диагностики является выделение чистой культуры возбудителя и определение её цитотоксичности на культуре клеток.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ib).

Для диагностики CDI используется ряд лабораторных тестов. В большинстве случаев используются тесты для определения токсинов непосредственно в образцах просветных фекалий. Тесты для лабораторной диагностики CDI представлены в табл. 1.

Таблица 1

Тесты для лабораторной диагностики CDI

Тест Цель исследовани я Чувств ительн ость, % Специ фичнос ть, % Время исследован ия Примечание
Культура льный метод Выделение токсигенной культуры, определение антибиотико граммы 89-100 84-99 48-72 часа Высокая чувствительность и специфичность, можно определять резистентность к антибактериальным препаратам. Трудность культивирования, необходимость использования специального оборудования
ЦПД в культуре клеток Токсин В 67-100 85-100 28-48 часов Рекомендуется использовать в сочетании с культуральным методом. Возможно полуколичественное определение путём титрования проб
РН токсина (на культуре клеток) Токсин В 67-80 85-90 28-48 часов Хорошая чувствительность и специфичность. Целесообразно использовать в сочетании с ЦПД
РАЛ ГДГ 58-92 80-96 30 минут Низкая чувствительность и специфичность. Применяется только для экспрессдиагностики
ИФА ГДГ, токсины А и В 63-99 75-100 2-4 часа Скринговый тест
ИХА ГДГ, токсины А и В 93 75 15 минут Скринговый тест
ПЦР Ген токсина А, В, бинарного 95-98 99 2-4 часа Хорошая чувствительность и специфичность, возможно определение бинарного токсина

Ни один из лабораторных тестов не может быть использован в качестве самостоятельного метода диагностики CDI.

Изучив имеющиеся источники в базах данных Cochrane library, PubMed, EMBASE, MEDLINE, электронную библиотеку (www.e-library.ru), основываясь на опыте по диагностике CDI мы сочли возможным представить трёхэтапный алгоритм диагностики:

Определение ГДГ в просветных фекалиях.

серологическим методом ИХА или ИФА.

молекулярно-генетическим методом - ПЦР.

Определение токсинов А и В в просветных фекалиях.

серологическим методом ИХА или ИФА,

молекулярно-генетическим методом - ПЦР.

Выделение токсигенной культуры C. difficile и определение её чувствительности к антибактериальным препаратам - культуральный метод.

Серологический метод

Простой и доступный метод индикации ГДГ и токсинов А/В в образцах просветных фекалий посредством ИХА и ИФА. ИХА и ИФА позволяют получить быстрый ответ, но у каждой реакции есть свои достоинства и недостатки. ИФА обладает высокой специфичностью (до 95%), при низкой чувствительности (70-80%) обусловленной большим количеством ложноотрицательных результатов. ИХА при низкой специфичности показывает более высокую чувствительность по сравнению с ИФА [22].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ib).

Определение ГДГ C. difficile в образцах просветных фекалий

ГДГ - фермент, превращающий глутамат в a-кетоглутарат. ГДГ присутствует в клетках у многих эукариот и прокариот включая некоторые виды рода Clostridium в том числе C. difficile. ГДГ кодируется геном Glud. ГДГ присутствует у всех штаммов C. difficile вне зависимости от выработки токсинов. Определение ГДГ имеет высокую прогностическую ценность при диагностике CDI. Специфичность данного теста снижается из-за наличия ГДГ у других представителей рода Clostridium (например, C. sordellii) и обуславливает перекрестное реагирование. Для определения ГДГ используют ИХА и/или ИФА.

Обнаружение ГДГ для диагностики CDI подходит в качестве первого этапа скрининговой индикации C difficile, при этом положительные результаты должны тестироваться на наличие токсинов другими методами [21; 25]. Определение ГДГ отсеивает отрицательные результаты. Себестоимость теста низкая.

Выпускаются коммерческие наборы реагентов для определения ГДГ C. difficile в кале. Положительный результат подтверждает наличие C. difficile, отрицательный результат указывает на её отсутствие.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств Ib).

Латекс-агглютинация

Первым доступным коммерческим тестом для диагностики CDI была РАЛ. В основе РАЛ лежит связывание токсина А C. difficile, который присутствует в кале, со специфическими АТ, фиксированными на частицах латекса. РАЛ имела низкую стоимость, проста в применении, результаты исследования оцениваются через 30 минут. Положительная реакция наблюдается как с токсигенными, так и с не токсигенными штаммами C. difficile, а также некоторыми другими микроорганизмами вследствие того, что, АГ, распознаваемый РАЛ - ГДГ, присутствует у микроорганизмов многих видов.

Принцип ИХА