5. Диагностика невропатической боли

5.1. Общие принципы диагностики

Диагностика НБ проводится с помощью клинического исследования. Его диагностическая ценность наиболее высока (сила рекомендаций А) [22]. Дополнительно возможно применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ. Электронейромиография (ЭНМГ), исследование соматосенсорных вызванных потенциалов головного и спинного мозга, рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография и другие инструментальные методы являются в данном случае вспомогательными. Они позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ [19, 22, 32].

Целью обследования пациента с НБ, как и с любым болевым синдромом, является уточнение характера боли, т.е. является ли боль ноцицептивной, невропатической, дисфункциональной/психогенной или сочетанной, а также определение вызвавшего НБ заболевания, что принципиально важно для оптимизации терапии. Важно уточнение локализации болевых ощущений, выявление нескольких источников боли, как основного, так и дополнительных при их наличии. Как и при любой другой острой или хронической боли, при НБ необходимо оценить качественные и количественные её характеристики: интенсивность, "рисунок" боли (описание болевых и сенсорных ощущений пациентом), а также эмоциональноаффективную составляющую этих ощущений (т.е. насколько боль неприятна и непереносима). Помимо этого, следует оценивать длительность болевого синдрома, флуктуации боли и сенсорных нарушений во времени, уточнять факторы, приводящие к усилению и ослаблению боли. При осмотре пациента также необходимо оценивать наличие признаков болевого поведения, "катастрофизации" боли, присутствие коморбидных болей или существующих независимо эмоционально-аффективных расстройств, обусловленных болью нарушений сна, степень социальной дезадаптации [19, 31, 32].

5.2 Опросники и шкалы для диагностики и оценки интенсивности невропатической боли

Помимо традиционной клинической оценки, наиболее простым и доступным способом предположить НБ, является использование шкал и опросников для диагностики, например скринингового опросника НБ (Neuropathic Pain Screening Questionnaire - ID Pain), Лидсской шкалы оценки НБ (the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs - LANSS), опросника НБ (Neuropathic Pain Questionnaire - NPQ) и др. [33]. Однако русскоязычную лингвистическую адаптацию и валидацию прошли только две шкалы: диагностический опросник невропатической боли DN4 (от фр. la douleur neuropathique (DN) - невропатическая боль) и опросник painDETECT (от англ. обнаружение боли) (см. Приложения 5 и 6), поэтому в практической работе рекомендуется использовать именно их.

Опросник рainDETECТ. Опросник предназначен для заполнения пациентом (при последующем подсчете баллов врачом) и объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки, визуальноаналоговую шкалу (ВАШ) и опросник, направленный на выявление спонтанных и вызванных симптомов НБ. Также при помощи рисунка оценивается характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д. Если сумма баллов согласно опроснику составляет от 19 до 38, то результат тестирования считается положительным, т.е. существует высокая вероятность наличия у пациента НБ. При сумме баллов от 0 до 12 результат тестирования считается отрицательным, при сумме баллов от 13 до 18 результат следует рассматривать как неопределенный. Опросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике, например на фоне терапии. Прогностическая точность данного вопросника равна 83%, его чувствительность - 85%, а специфичность - 80% [35].Диагностический опросник невропатической боли DN4. Опросник состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов - на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы. Второй блок дает возможность врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. В том случае, если сумма баллов составляет >4, это означает высокую вероятность наличия у пациента НБ. Валидность опросника DN4 подтверждена соответствующим исследованием. Он правильно идентифицирует НБ у 86% пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%) [34].

Необходимо подчеркнуть, что ни один из перечисленных опросников не подменяет детального клинического осмотра пациента. Диагностическая ценность опросников - средняя (сила рекомендаций В) [22].

Оценка интенсивности боли. Для оценки степени тяжести болевого синдрома при НБ, также как и при других типах боли, целесообразно использовать шкалы интенсивности боли: ВАШ, цифровую рейтинговую шкалу или балльную шкалу Ликерта (каждый пункт шкалы имеет вербальный дескриптор, например: нет боли, умеренная боль, максимально интенсивная боль и т.д.). Применение данных шкал может быть также оправданным при оценке боли в динамике. Диагностическая ценность ВАШ - высокая (сила рекомендаций А) [22].

Для более углубленного обследования пациента могут быть полезными такие инструменты, как опросник болевого поведения, шкала катастрофизации боли, опросник Роланда-Морриса, опросники на выявление депрессии и тревоги, Мак-Гилловский болевой опросник и др. [31].