5. Диагностика невропатической боли

5.2 Опросники и шкалы для диагностики и оценки интенсивности невропатической боли

Помимо традиционной клинической оценки, наиболее простым и доступным способом предположить НБ, является использование шкал и опросников для диагностики, например скринингового опросника НБ (Neuropathic Pain Screening Questionnaire - ID Pain), Лидсской шкалы оценки НБ (the Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs - LANSS), опросника НБ (Neuropathic Pain Questionnaire - NPQ) и др. [33]. Однако русскоязычную лингвистическую адаптацию и валидацию прошли только две шкалы: диагностический опросник невропатической боли DN4 (от фр. la douleur neuropathique (DN) - невропатическая боль) и опросник painDETECT (от англ. обнаружение боли) (см. Приложения 5 и 6), поэтому в практической работе рекомендуется использовать именно их.

Опросник рainDETECТ. Опросник предназначен для заполнения пациентом (при последующем подсчете баллов врачом) и объединяет в себе схему распределения болевых расстройств в виде картинки, визуальноаналоговую шкалу (ВАШ) и опросник, направленный на выявление спонтанных и вызванных симптомов НБ. Также при помощи рисунка оценивается характер течения боли: постоянный, приступообразный, постоянный с приступами и т.д. Если сумма баллов согласно опроснику составляет от 19 до 38, то результат тестирования считается положительным, т.е. существует высокая вероятность наличия у пациента НБ. При сумме баллов от 0 до 12 результат тестирования считается отрицательным, при сумме баллов от 13 до 18 результат следует рассматривать как неопределенный. Опросник наиболее полно отражает все возможные параметры боли и позволяет наглядно отслеживать картину болевого синдрома в динамике, например на фоне терапии. Прогностическая точность данного вопросника равна 83%, его чувствительность - 85%, а специфичность - 80% [35].Диагностический опросник невропатической боли DN4. Опросник состоит из двух блоков: первый блок из 7 вопросов заполняется на основании опроса пациента, второй блок из 3 вопросов - на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы. Второй блок дает возможность врачу выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. В том случае, если сумма баллов составляет >4, это означает высокую вероятность наличия у пациента НБ. Валидность опросника DN4 подтверждена соответствующим исследованием. Он правильно идентифицирует НБ у 86% пациентов, а также обладает высоким уровнем чувствительности (82,9%) и специфичности (89,9%) [34].

Необходимо подчеркнуть, что ни один из перечисленных опросников не подменяет детального клинического осмотра пациента. Диагностическая ценность опросников - средняя (сила рекомендаций В) [22].

Оценка интенсивности боли. Для оценки степени тяжести болевого синдрома при НБ, также как и при других типах боли, целесообразно использовать шкалы интенсивности боли: ВАШ, цифровую рейтинговую шкалу или балльную шкалу Ликерта (каждый пункт шкалы имеет вербальный дескриптор, например: нет боли, умеренная боль, максимально интенсивная боль и т.д.). Применение данных шкал может быть также оправданным при оценке боли в динамике. Диагностическая ценность ВАШ - высокая (сила рекомендаций А) [22].

Для более углубленного обследования пациента могут быть полезными такие инструменты, как опросник болевого поведения, шкала катастрофизации боли, опросник Роланда-Морриса, опросники на выявление депрессии и тревоги, Мак-Гилловский болевой опросник и др. [31].

5.3. Клиническое обследование

Сбор анамнеза имеет чрезвычайно важен, особенно для индивидуализированной оценки качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить НБ, но и диагностировать причину ее появления. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, такие как дизестезия и парестезия, аллодиния и др. Следует учесть, что пациенты не всегда могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врач должен помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль [2, 19, 21, 22, 32].

Рис. 2. Набор инструментов для диагностики сенсорных расстройств:

терморучка (1), камертон 128 Гц (2), монофиламент 10 г с дополнительной струной (3, 4), кисточка (5), игла (6), кусочек ваты (7)

Fig. 2. A set of tools for the diagnosis of sensory symptoms:

a thermo-pen (1), a tuning fork (128 Hz) (2), a monofilament 10 g with an additional string (3, 4), a brush (5), a needle (6), a piece of cotton wool (7)

Клиническое обследование пациентов с подозрением на НБ должно в обязательном порядке включать углубленное исследование чувствительности с четким выделением позитивных (симптом "+") и негативных (симптом "-") сенсорных симптомов (см. раздел 4.1.). Для исследования чувствительности используют специальные инструменты (рис. 2).

Тактильную чувствительность лучше всего оценивать с помощью кусочка ваты, кисточки или монофиламента, чувствительность к уколу - с помощью тупой иглы или зубочистки. Для проверки температурной чувствительности используют теплые и холодные предметы, для более точной её оценки применяют резино-металлические или металло-пластмассовые терморучки, пробирки с горячей и холодной водой (45/20 °С). Исследование вибрационной, проприоцептивной чувствительности, глубокие и поверхностные рефлексы оцениваются стандартными способами.

Полезно вести детальную регистрацию всех сенсорных нарушений, например, в виде их изображения на схеме тела человека, дающую возможность осуществлять сравнения при повторных обследованиях. Схему болевых и сенсорных нарушений можно также отметить маркером на коже больного при его согласии и затем сфотографировать для дальнейшего наблюдения и оценки [19, 21].

Рис. 3. Исследование с помощью альгометра Fig. 3. Examination using algometer

Рис. 4. Исследование с помощью вибротестера Fig. 4. Examination using vibrotester

Существуют и более современные, но и более дорогостоящие методы оценки чувствительности с помощью различных приборов. Альгометры (рис. 3), как обычные, так и аналоговые, используют для исследования болевой чувствительности на тупое давление. Они позволяют обнаружить и количественно охарактеризовать механическую аллодинию, статическую гиперальгезию, триггерные и тендерные точки.

Вибротестеры (рис. 4) предназначены для измерения порогов вибротактильной чувствительности на кончиках пальцев рук и ног и используются для диагностики полиневропатий различного генеза [31, 32].

Метод количественного сенсорного тестирования (КСТ) - аппаратный метод, позволяющий объективизировать боль и чувствительные расстройства посредством оценки функций различных типов афферентных волокон (Aβ, Aδ и C волокон), не является самостоятельным методом диагностики и рекомендуется к использованию только совместно с неврологическим обследованием [2, 31, 32].