5. Диагностика невропатической боли

5.3. Клиническое обследование

Сбор анамнеза имеет чрезвычайно важен, особенно для индивидуализированной оценки качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить НБ, но и диагностировать причину ее появления. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Также следует выяснить локализацию боли, ее распространенность, интенсивность и длительность. Кроме того, подробный расспрос позволит выделить спонтанные и вызванные компоненты болевого синдрома, такие как дизестезия и парестезия, аллодиния и др. Следует учесть, что пациенты не всегда могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врач должен помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль [2, 19, 21, 22, 32].

Рис. 2. Набор инструментов для диагностики сенсорных расстройств:

терморучка (1), камертон 128 Гц (2), монофиламент 10 г с дополнительной струной (3, 4), кисточка (5), игла (6), кусочек ваты (7)

Fig. 2. A set of tools for the diagnosis of sensory symptoms:

a thermo-pen (1), a tuning fork (128 Hz) (2), a monofilament 10 g with an additional string (3, 4), a brush (5), a needle (6), a piece of cotton wool (7)

Клиническое обследование пациентов с подозрением на НБ должно в обязательном порядке включать углубленное исследование чувствительности с четким выделением позитивных (симптом "+") и негативных (симптом "-") сенсорных симптомов (см. раздел 4.1.). Для исследования чувствительности используют специальные инструменты (рис. 2).

Тактильную чувствительность лучше всего оценивать с помощью кусочка ваты, кисточки или монофиламента, чувствительность к уколу - с помощью тупой иглы или зубочистки. Для проверки температурной чувствительности используют теплые и холодные предметы, для более точной её оценки применяют резино-металлические или металло-пластмассовые терморучки, пробирки с горячей и холодной водой (45/20 °С). Исследование вибрационной, проприоцептивной чувствительности, глубокие и поверхностные рефлексы оцениваются стандартными способами.

Полезно вести детальную регистрацию всех сенсорных нарушений, например, в виде их изображения на схеме тела человека, дающую возможность осуществлять сравнения при повторных обследованиях. Схему болевых и сенсорных нарушений можно также отметить маркером на коже больного при его согласии и затем сфотографировать для дальнейшего наблюдения и оценки [19, 21].

Рис. 3. Исследование с помощью альгометра Fig. 3. Examination using algometer

Рис. 4. Исследование с помощью вибротестера Fig. 4. Examination using vibrotester

Существуют и более современные, но и более дорогостоящие методы оценки чувствительности с помощью различных приборов. Альгометры (рис. 3), как обычные, так и аналоговые, используют для исследования болевой чувствительности на тупое давление. Они позволяют обнаружить и количественно охарактеризовать механическую аллодинию, статическую гиперальгезию, триггерные и тендерные точки.

Вибротестеры (рис. 4) предназначены для измерения порогов вибротактильной чувствительности на кончиках пальцев рук и ног и используются для диагностики полиневропатий различного генеза [31, 32].

Метод количественного сенсорного тестирования (КСТ) - аппаратный метод, позволяющий объективизировать боль и чувствительные расстройства посредством оценки функций различных типов афферентных волокон (Aβ, Aδ и C волокон), не является самостоятельным методом диагностики и рекомендуется к использованию только совместно с неврологическим обследованием [2, 31, 32].

5.4. Дополнительные методы обследования и объективизации повреждения соматосенсорной нервной системы

Стандартные электрофизиологические исследования. Применение стандартных электрофизиологических методов (скорость проведения возбуждения по сенсорным

и двигательным волокнам нервов и вызванные соматосенсорные потенциалы) являются полезным средством выявления, определения локализации и количественной оценки повреждений периферических и центральных участков сенсорных путей (диагностическая ценность ЭНМГ при периферической НБ - высокая, сила рекомендаций А) [22]. Однако, ЭНМГ непригодна для оценки состояния тонких волокон, которые поражаются у существенной части больных с периферической НБ. В этом случае можно прибегнуть к корнеальной конфокальной микроскопии роговицы - методу, который позволяет количественно оценить степень повреждения тонких нервных волокон [35]. Другая возможность оценить состояние тонких волокон - провести биопсию кожи с целью оценки эпидермальной иннервации [36]. Более точно определить место повреждения или сдавления нерва позволяет ультразвуковое исследование нерва [37]. Как было отмечено выше, перечисленные исследования не могут быть использованы для оценки характера и интенсивности боли.

С помощью МРТ в ряде случаев удается подтвердить структурные повреждения нервов, например при синдроме запястного канала, при ЦНБ - определить локализацию и характер патологии ЦНС, что может быть полезным для объективизации повреждения соматосенсорной нервной системы.

Такие методы, как потенциалы, вызываемые лазером, микронейрография, ноцицептивные флексорные рефлексы, в силу ограниченной доступности и неоднозначной трактовки результатов не нашли широкого применения в рутинной клинической практике [22].

Позитронная эмиссионная томография и функциональная магнитно-резонансная томография - это методы оценки церебрального кровотока или метаболических изменений, отражающих местную синаптическую активность в определенных областях головного мозга. В настоящее время эти методы в силу их ограниченной доступности для широкой клинической практики и неоднозначной трактовки результатов, используются лишь в научных исследованиях [22].