5. Диагностика невропатической боли

5.4. Дополнительные методы обследования и объективизации повреждения соматосенсорной нервной системы

Стандартные электрофизиологические исследования. Применение стандартных электрофизиологических методов (скорость проведения возбуждения по сенсорным

и двигательным волокнам нервов и вызванные соматосенсорные потенциалы) являются полезным средством выявления, определения локализации и количественной оценки повреждений периферических и центральных участков сенсорных путей (диагностическая ценность ЭНМГ при периферической НБ - высокая, сила рекомендаций А) [22]. Однако, ЭНМГ непригодна для оценки состояния тонких волокон, которые поражаются у существенной части больных с периферической НБ. В этом случае можно прибегнуть к корнеальной конфокальной микроскопии роговицы - методу, который позволяет количественно оценить степень повреждения тонких нервных волокон [35]. Другая возможность оценить состояние тонких волокон - провести биопсию кожи с целью оценки эпидермальной иннервации [36]. Более точно определить место повреждения или сдавления нерва позволяет ультразвуковое исследование нерва [37]. Как было отмечено выше, перечисленные исследования не могут быть использованы для оценки характера и интенсивности боли.

С помощью МРТ в ряде случаев удается подтвердить структурные повреждения нервов, например при синдроме запястного канала, при ЦНБ - определить локализацию и характер патологии ЦНС, что может быть полезным для объективизации повреждения соматосенсорной нервной системы.

Такие методы, как потенциалы, вызываемые лазером, микронейрография, ноцицептивные флексорные рефлексы, в силу ограниченной доступности и неоднозначной трактовки результатов не нашли широкого применения в рутинной клинической практике [22].

Позитронная эмиссионная томография и функциональная магнитно-резонансная томография - это методы оценки церебрального кровотока или метаболических изменений, отражающих местную синаптическую активность в определенных областях головного мозга. В настоящее время эти методы в силу их ограниченной доступности для широкой клинической практики и неоднозначной трактовки результатов, используются лишь в научных исследованиях [22].

5.5. Алгоритм диагностики невропатической боли

С целью облегчения диагностики НБ в помощь практическому врачу были разработаны критерии НБ на основе "вероятного", "возможного" и "достоверного" диагноза. В 2016 г. данные критерии были модифицированы [38, 39].

Алгоритм использования данных критериев состоит из нескольких шагов (рис. 5).

При обращении пациента с болью чрезвычайно важное значение имеет уточнение качественных характеристик боли, позволяющих не только заподозрить невропатический тип боли, но, зачастую и заболевание, явившееся её причиной. Необходимо предложить больному как можно подробнее описать свои болевые ощущения. Пациенты могут описывать свои болевые ощущения самыми различными словами, такими как: неприятные, колющие, кинжальные, жгучие, ошпаривающие, ноющие, как от удара электрическим током или глубокие мучительные боли. Для ряда состояний характерна аллодиния, вызванная прикосновением холодных предметов. В этом случае боль будет описываться как холодная, влажная, ледяная или даже такими парадоксальными словами, как жгуче-ледяная или жгуче-теплая. У части пациентов боль может носить пароксизмальный характер и восприниматься как колющие или стреляющие боли. Не всегда пациенты могут полно и точно описать свои болевые ощущения. В этом случае врачу необходимо помочь пациенту подобрать те слова, которые наиболее полно и четко описывают его боль [2].

Рис. 5. Практическое использование диагностических критериев НБ [38, 39] Fig. 5. Practical use of diagnostic criteria for neuropathic pain [38, 39]

При сборе анамнеза следует искать признаки заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы (например, эпизод острого опоясывающего герпеса, наличие травматического повреждения нерва или сахарного диабета и т.д.). Следует учитывать, что разница по времени между повреждением/заболеванием соматосенсорной нервной системы и возникновением боли может быть значительной, но чем ближе они по времени, тем больше вероятность наличия НБ. Обычно НБ возникает сразу или в течение нескольких недель от момента возникновения заболевания или повреждения соматосенсорной нервной системы, иногда боль отсрочена на месяцы (например, после инсульта) или даже годы (диабетическая полиневропатия). В ряде случаев боль и сенсорные нарушения могут быть первым и, нередко, основным проявлением заболевания (например, полиневропатия, тригеминальная невралгия).

В качестве второго шага следует определить, локализуется ли боль в нейроанатомической зоне. Например, при периферической НБ боль и другие сенсорные нарушения должны соответствовать зоне иннервации соответствующих нервов, сплетений и корешков. Затем, необходимо установить взаимосвязь между анамнезом заболевания, вызвавшего НБ, локализацией и нейроанатомическим распределением самой боли и сенсорных расстройств. Если два перечисленных критерия имеются в наличии, то в качестве рабочей гипотезы принимается возможность наличия у пациента НБ. Следующим шагом, осуществляемым в рамках клинического осмотра, необходимо подтвердить или опровергнуть наличие позитивных и негативных сенсорных симптомов. Если имеются два перечисленных критерия, можно с высокой долей вероятности говорить о наличии у больного НБ. И, наконец, для диагноза основного заболевания следует объективно подтвердить поражение соматосенсорной нервной системы (с помощью ЭНМГ, исследования соматосенсорных вызванных потенциалов, рентгеновской компьютерной или магнитно-резонансной томографии и др.). По мнению разработчиков алгоритма, предложенные критерии диагностики позволят значительно сузить круг пациентов, имеющих строго подтвержденный синдромальный диагноз НБ [38, 39].