1.5. Поддержка лютеиновой фазы
Одномоментное созревание нескольких фолликулов и аспирация их содержимого являются причиной функциональной недостаточности желтых тел, в связи с чем, в программах ВРТ проводится гормональная поддержка лютеиновой фазы (ПЛФ) (75).
Определение. Многоплодная беременность беременность несколькими плодами.
Этиология. Высокая частота многоплодных беременностей является следствием переноса нескольких эмбрионов в программах ВРТ. Также многоплодие может быть следствием естественно наступившей беременности, или возникнуть при переносе одного эмбриона в программах ВРТ в результате его разделения после переноса в полость матки (однояйцевые близнецы).
Эпидемиология. По данным Регистра ВРТ РАРЧ за 2015 год, частота многоплодных родов в программах ЭКО и ИКСИ составила 19,7% от всех родов, после переноса размороженных эмбрионов 15,2%, в программе «Донорство ооцитов» 20,4%, в программе суррогатного материнства 25,2% (91).
С целью профилактики многоплодной беременности рекомендуется селективный перенос 1 эмбриона в полость матки (74).
Синдром гиперстимуляции яичников.
Определение. Синдром гиперстимуляции яичников - это системное заболевание, развивающееся в результате активации продукции вазоактивных медиаторов яичниками на фоне их стимуляции.
Этиология и патогенез. В основе заболевания лежит повышение проницаемости стенки капилляров, что приводит к выходу внутрисосудистой жидкости во внесосудистое пространство, ее накоплению в третьем пространстве, гемоконцентрации и, при тяжелом течении, развитию полиорганной недостаточности (92).
Эпидемиология. Частота встречаемости умеренных и тяжелых форм составляет от 1 до 5% всех программ ВРТ. По данным РАРЧ, частота развития СГЯ, по тяжести течения потребовавшего госпитализации, на начатый цикл в 2015 году составила 0,5% (91) .
Факторы риска СГЯ (14,27):
- СГЯ в анамнезе,
- СПКЯ, мультифолликулярные яичники,
- возраст менее 30 лет,
- астеническое телосложение (ИМТ менее 18,5 кг/м²),
- наличие более 20 антральных фолликулов в обоих яичниках по данным УЗИ,
- уровень в крови АМГ >3,4 нг /мл,
- многоплодная беременность в анамнезе.
Профилактика СГЯ.
Рекомендуется проводить оценку факторов риска (27,92).
При наличии факторов риска рекомендуется выбирать протокол овариальной стимуляции с антагонистами ГнРГ (27,92). Уровень убедительности рекомендаций А уровень достоверности доказательств -1а)
У пациенток с избыточным овариальным резервом при риске СГЯ рекомендуется использовать низкие стартовые дозы гонадотропинов и проведение протоколов с назначением антиэстрогенов (22,92). Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств -1a).
При риске развития СГЯ рекомендуется в качестве триггера финального созревания ооцитов использовать аГнРГ (27,92,93). Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств -1a).
При риске развития СГЯ рекомендуется отмена переноса в данном лечебном цикле, криоконсервация эмбрионов (сегментация цикла) (27,92). Уровень убедительности рекомендаций B уровень достоверности доказательств- 2a).
С целью профилактики СГЯ возможно назначение агонистов дофамина в день введения триггера овуляции ХГЧ и в течение нескольких дней после (25,27,92,94,95). Уровень убедительности рекомендаций A уровень достоверности доказательств -1b).
С целью профилактики СГЯ рекомендуется назначение антГнРГ в день введения триггера овуляции и по показаниям в течение нескольких дней после (92).
При наличии высокого риска синдрома гиперстимуляции яичников у пациентки с СПКЯ может быть рекомендована программа «ЭКО и ИКСИ с созреванием ооцитов in vitro» - IVM (96).
Внематочная беременность
Определение. К внематочной беременности относятся случаи имплантации и развития плодного яйца вне полости матки: в маточной трубе, яичнике, брюшной полости, шейке матки. Возможно сочетание разных локализаций плодных яиц, например, в полости матки и маточной трубе гетеротопическая беременность.
Эпидемиология. По данным регистра ВРТ РАРЧ, в 2015 году среди всех известных исходов беременности эктопическая беременность составила 2,5%, что сопоставимо с частотой эктопических беременностей после естественного зачатия в общей популяции женщин (1-2%) (91). Частота встречаемости различных локализаций: трубная 90-95% (из них ампулярная 80%, интерстициальная 5-10%, истмическая 2,5%), яичниковая 0,2-3,0%, абдоминальная 1,3%, шеечная 0,15%, гетеротопическая 0,8% (97).
Факторы риска внематочной беременности:
Группу риска по развитию внематочной беременности составляют пациентки, имеющие в анамнезе: воспалительные заболевания органов малого таза, операции на маточных трубах, эндометриоз, родоразрешение путем кесарева сечения, а также курящие женщины (98–101).
Связанные с применением ВРТ: большой объем среды в катетере для переноса эмбрионов, перенос эмбрионов близко ко дну матки, перенос более 1 эмбриона (102 104).
Кровотечения, связанные с выполнением пункции фолликулов яичников Эпидемиология. По данным регистра ВРТ РАРЧ, в 2015 году осложнения в результате
пункции яичников встретились в 152 случаях (0,14%) из них в виде кровотечений 143, воспалительных заболевания органов малого таза 9 (91).
Наиболее частым осложнением является незначительное наружное кровотечение из стенки влагалища в месте прокола, которое, по данным разных авторов, встречается в 0,4 8,6% случаев (105–107).
При наружном кровотечении из стенки влагалища в месте прокола рекомендуется локальное давление в области раны длительностью не менее 1 минуты, тампонада
влагалища длительностью более 2 часов, наложение швов (106,108).