2.1.1. Инсеминация ооцитов in vitro экстракорпоральное оплодотворение (метод ЭКО)
Инсеминация ооцитов - метод экстракорпорального оплодотворения, заключающийся в совместном культивировании ооцитов и сперматозоидов, прошедших капацитацию in vitro.
Показатели эякулята для проведения классического ЭКО.
Рекомендуется использовать классический метод ЭКО при нормозооспермии и умеренной патозооспермии.
ИКСИ является инвазивной, технически сложной и дорогостоящей манипуляцией по сравнению с классическим ЭКО. К признанным большинством специалистов показаний можно отнести: мужской фактор бесплодия, использование размороженных ооцитов, проведение ПГТ.
Метод ИКСИ рекомендован при мужском факторе бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята: концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов.
Процедуру биопсии бластомеров проводят на 3 день развития эмбрионов. Рекомендуется забирать не более одного бластомера от каждого эмбриона. Забор большего числа клеток может негативно влиять на жизнеспособность и имплантационный потенциал эмбриона (169,170).
Необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением ВРТ;
Сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией;
Хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае «отложенного материнства»;
Создание банка донорских половых клеток для использования при лечении бесплодия с применением ВРТ.
Материал для криоконсервации.
Ооциты, сперматозоиды и эмбрионы
Рекомендуется криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества, зрелые ооциты на стадии МII (180).
Термин преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ / PGT Preimplantation Genetic Testing) объединяет все виды анализа наследственного материала ооцитов (полярных тел) и эмбрионов (биопсия клеток на стадии дробления или бластоцисты), проводящиеся до момента имплантации в стенку матки, для выявления потенциальных аномалий или HLA- типирования. Он объединяет следующие группы исследований:
ПГТ-A / PGT-A все тесты, направленные на определение количественных хромосомных изменений (анеуплоидий),
ПГТ-М / PGT-M все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний и выявления отдельных генных аллелей,
ПГТ-СП / PGT-SR все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (191).
Решение о проведении ПГТ является добровольным, исследование проводится только с информированного согласия пациентов после консультации врача-акушера-гинеколога и врача-генетика. Проведение ПГТ-А показано:
- женщинам позднего репродуктивного возраста 35 лет и старше;
- при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе),
- при повторных неудачных попытках переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (3-х у женщин моложе 35 лет, 2-х –у женщин 35 лет и старше),
- при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия по заключению врача-уролога).
Проведение ПГТ-М и ПГТ-СП показано (192):
- носителям генных мутаций, сцепленных с Х-хромосомой;
- при высоком риске рождения детей с наследственными заболеваниями;
- носителям генных мутаций, вызывающие моногенные заболевания: аутосомно- рецессивные, аутосомно-доминантные, имеющие высокий риск передачи наследственной патологии потомству;
- носителям хромосомных аномалий: числовых и структурных аберраций хромосом;
- носителям генных мутаций, сцепленных с Y-хромосомой;
- носителям генных мутаций, значительно повышающих риск развития онкологических заболеваний и болезней с поздней манифестацией;
- носителям наследственных гематологических заболеваний;
- женщинам с носительством мутаций мтДНК, имеющим высокий риск тяжелого течения митохондриальной болезни у потомства;
- семьям, в которых есть ребенок больной спорадическим гематологическим заболеванием, нуждающийся в пересадке донорских стволовых гемопоэтических клеток для продолжения жизни.
Донорство ооцитов осуществляется при наличии информированного добровольного согласия женщины-донора. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту или неанонимным.
В программах ВРТ могут использоваться как свежие, так и замороженные донорские ооциты. Прогноз считается оптимистичным при использовании (размораживании) не менее 9 витрифицированных ооцитов (182).
отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом недостаточности яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, генетическими заболеваниями;
неудачные повторные попытки переноса эмбрионов (при 3-х и более попытках в программах ЭКО и ИКСИ) при недостаточном ответе яичников на стимуляцию, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности;
наличие у женщины генетических заболеваний, сцепленных с полом.
Противопоказания к получению ооцитов у донора. См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ.
Обследования супружеской пары (реципиентов). В соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ».
Рекомендуется информировать доноров ооцитов о возможных осложнениях овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников (14).
Обследование доноров спермы проводится также, как и для пациентов программ ВРТ.
Дополнительное обследование доноров спермы
Консультация врача-уролога (срок годности консультации 1 год).
Консультация врача-терапевта (срок годности консультации 1 год).
Спермограмма (перед началом программы донорства спермы).
Комментарии. Рекомендовано оценить несколько образцов спермы, полученной после 2-5 дней воздержания. Общепринятых критериев оценки образцов спермы для отбора кандидатов в доноры спермы не существует, они могут отличаться в разных лабораториях, минимальными нормальными показателями спермы можно считать референсные значения, рекомендованные ВОЗ в 2010 г (3).
Кариотипирование (однократно).
Медико-генетическое консультирование (однократно).
Определение группы крови и резус-фактора (однократно).
Справка из психоневрологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки 1 год).
Справка из наркологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки 1 год).
Молекулярно-биологическое исследование крови на HBV-инфекцию и HCV-инфекцию совместно с определением антител классов M, G к вирусам гепатита В и С (срок годности исследования 3 месяца).