Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация

С целью профилактики кровотечений в программах ВРТ рекомендуется диагностика и коррекция нарушений в свертывающей системе крове на этапе подготовки к лечебному циклу (110).

Перекрут яичника у пациенток, участвующих в программах ВРТ, является одним из редких осложнений 0,08-0,13% (111,112). Перекрут яичника может произойти как через 2-3 недели после проведения стимуляции яичников, так и в течение I и в начале II триместра беременности, наступившей после применения ВРТ.

Патогенетической основой перекрута яичника является значительное увеличение его размеров при неизменной ширине мезовариума, что способствует меньшей устойчивости яичника при вращении его вокруг своей оси. При перекруте яичника вследствие нарушения кровоснабжения (частичного или, реже, полного) возникают кровоизлияния в яичник, его отек и как результат этого еще большее увеличение его размеров, некроз тканей (113).

Факторы риска: синдром гиперстимуляции яичников (112,114,115)(116)

Клиническая картина перекрута яичника неспецифична: резкие боли в нижних отделах живота различной интенсивности, более выраженные в одной из подвздошных областей, тошнота, рвота, повышение температуры. Патогномоничных признаков, выявляемых при УЗИ и допплерометрии нет, так как перекрут обычно не сопровождается полным блоком кровоснабжения и развитием тромбоза (117–120).

Профилактика:

С целью профилактики перекрута яичника рекомендуется предупреждать развитие СГЯ (112,114,115).

С целью преодоления проблемы бесплодия у мужчин с ретроградной эякуляцией рекомендуется использовать сперматозоиды, полученные из посткоитальной мочи (124).

У мужчин с ретроградной эякуляцией с целью снижения токсического воздействия мочи на сперматозоиды рекомендуется использовать препараты для ее предварительного ощелачивания (124).

У пациентов с анэякуляцией сперматозоиды, пригодные для ВРТ, могут быть получены при помощи пенильной вибростимуляции и электроэякуляции (125,126).

Комментарии: Эти методы предназначены преимущественно для пациентов с сохраненной дугой рефлекса, а также участков спинного мозга на уровне S2-S4 и Т10-Т12. Оптимальными кандидатами являются мужчины с поражением спинного мозга выше сегмента Т10: у 88 % из них пенильная вибростимуляция может привести к получению сперматозоидов, в то время как в остальных случаях ее успех не превышает 15 % (127). Электроэякуляция применяется по аналогичным показаниям и позволяет успешно получить сперматозоиды у 97–100 % мужчин с анэякуляцией вследствие повреждения спинного мозга (128).

Отсутствие жизнеспособных сперматозоидов в посткоитальной моче и анэякуляция являются показаниями для применения методов хирургической экстракции сперматозоидов (129), эти методы также могут быть использованы в центрах, в которых не применяют пенильную вибростимуляцию и электроэякуляцию.

Хирургические методы получения сперматозоидов.

Сперматозоиды для экстракорпорального оплодотворения могут быть получены хирургическим путем:

• при необструктивной азооспермии (НОА), обусловленной тестикулярной недостаточностью,
• при обструктивной азооспермии (ОА),
• при расстройствах эякуляции: аспермии, ретроградной эякуляции и др.,
• при 100% некрозооспермии в эякуляте.

Выбор оптимального способа получения сперматозоидов осуществляется врачом- урологом. Применяют чрескожные аспирационные биопсии придатков яичек и яичек (ПЕСА, ТЕСА), открытые биопсии яичек (ТЕСЕ), открытые биопсии придатков яичек с микрохирургическим контролем (МЕСА), открытые биопсии яичек с микрохирургическим контролем (микро-ТЕСЕ), аспирации сперматозоидов из семявыносящего протока.

Мужчинам, которым для применения ВРТ может потребоваться получение сперматозоидов хирургическим путем, необходима консультация генетика, даже при нормальных результатах генетического тестирования (1). Уровень убедительности рекомендаций А уровень достоверности доказательств –1b).

Операции по получению сперматозоидов рекомендуется проводить только тогда, когда возможна криоконсервация полученного материала (1). Уровень убедительности рекомендаций А уровень достоверности доказательств –1b).

Перед проведением криоконсервации необходимо принять меры предосторожности для предотвращения передачи вирусов, возбудителей инфекций, передаваемых половым путем и любых других инфекций от донора к реципиенту, а также инфицирования других криоконсервированных образцов. Для этого требуется проведение соответствующего обследования пациентов и возможность при необходимости обеспечить хранение образцов в карантине. Нельзя хранить образцы криоконсервированного материала пациентов, у которых были выявлены ВИЧ и вирусы гепатита в одних контейнерах с другими образцами, полученными у неинфицированных пациентов (1).

2.1.1. Инсеминация ооцитов in vitro экстракорпоральное оплодотворение (метод ЭКО)

Инсеминация ооцитов - метод экстракорпорального оплодотворения, заключающийся в совместном культивировании ооцитов и сперматозоидов, прошедших капацитацию in vitro.

Показатели эякулята для проведения классического ЭКО.

Рекомендуется использовать классический метод ЭКО при нормозооспермии и умеренной патозооспермии.

ИКСИ является инвазивной, технически сложной и дорогостоящей манипуляцией по сравнению с классическим ЭКО. К признанным большинством специалистов показаний можно отнести: мужской фактор бесплодия, использование размороженных ооцитов, проведение ПГТ.

Метод ИКСИ рекомендован при мужском факторе бесплодия, который проявляется в значительном снижении параметров эякулята: концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов.

Процедуру биопсии бластомеров проводят на 3 день развития эмбрионов. Рекомендуется забирать не более одного бластомера от каждого эмбриона. Забор большего числа клеток может негативно влиять на жизнеспособность и имплантационный потенциал эмбриона (169,170).

Необходимость хранения половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов с целью дальнейшего использования при лечении бесплодия с применением ВРТ;

Сохранение фертильности онкологических больных перед химио- и лучевой терапией;

Хранение половых клеток, эмбрионов и/или тканей репродуктивных органов по желанию пациента, в том числе в случае «отложенного материнства»;

Создание банка донорских половых клеток для использования при лечении бесплодия с применением ВРТ.

Материал для криоконсервации.

Ооциты, сперматозоиды и эмбрионы

Рекомендуется криоконсервировать эмбрионы отличного и хорошего качества, зрелые ооциты на стадии МII (180).

Термин преимплантационное генетическое тестирование (ПГТ / PGT Preimplantation Genetic Testing) объединяет все виды анализа наследственного материала ооцитов (полярных тел) и эмбрионов (биопсия клеток на стадии дробления или бластоцисты), проводящиеся до момента имплантации в стенку матки, для выявления потенциальных аномалий или HLA- типирования. Он объединяет следующие группы исследований:

ПГТ-A / PGT-A все тесты, направленные на определение количественных хромосомных изменений (анеуплоидий),

ПГТ-М / PGT-M все тесты, направленные на диагностику моногенных заболеваний и выявления отдельных генных аллелей,

ПГТ-СП / PGT-SR все тесты, направленные на выявление структурных хромосомных перестроек (191).

Решение о проведении ПГТ является добровольным, исследование проводится только с информированного согласия пациентов после консультации врача-акушера-гинеколога и врача-генетика. Проведение ПГТ-А показано:

• женщинам позднего репродуктивного возраста 35 лет и старше;
• при привычном выкидыше (2 и более самопроизвольных прерываний беременности в анамнезе),
• при повторных неудачных попытках переноса «свежих» или размороженных эмбрионов (3-х у женщин моложе 35 лет, 2-х –у женщин 35 лет и старше),
• при тяжелых нарушениях сперматогенеза у мужчин (олигоастенотератозооспермия, олигозооспермия, азооспермия по заключению врача-уролога).

Донорство ооцитов осуществляется при наличии информированного добровольного согласия женщины-донора. Донорство может быть анонимным, при котором персональные данные донора неизвестны реципиенту или неанонимным.

В программах ВРТ могут использоваться как свежие, так и замороженные донорские ооциты. Прогноз считается оптимистичным при использовании (размораживании) не менее 9 витрифицированных ооцитов (182).

отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом недостаточности яичников, состоянием после овариоэктомии, радио- или химиотерапии, генетическими заболеваниями;

неудачные повторные попытки переноса эмбрионов (при 3-х и более попытках в программах ЭКО и ИКСИ) при недостаточном ответе яичников на стимуляцию, неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности;

наличие у женщины генетических заболеваний, сцепленных с полом.

Противопоказания к получению ооцитов у донора. См. Приложение А4. Перечень противопоказаний к применению ВРТ.

Обследования супружеской пары (реципиентов). В соответствии с изложенным в главе «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ».

Рекомендуется информировать доноров ооцитов о возможных осложнениях овариальной стимуляции и пункции фолликулов яичников (14).

Обследование доноров спермы проводится также, как и для пациентов программ ВРТ.

Дополнительное обследование доноров спермы

Консультация врача-уролога (срок годности консультации 1 год).

Консультация врача-терапевта (срок годности консультации 1 год).

Спермограмма (перед началом программы донорства спермы).

Комментарии. Рекомендовано оценить несколько образцов спермы, полученной после 2-5 дней воздержания. Общепринятых критериев оценки образцов спермы для отбора кандидатов в доноры спермы не существует, они могут отличаться в разных лабораториях, минимальными нормальными показателями спермы можно считать референсные значения, рекомендованные ВОЗ в 2010 г (3).

Кариотипирование (однократно).

Медико-генетическое консультирование (однократно).

Определение группы крови и резус-фактора (однократно).

Справка из психоневрологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки 1 год).

Справка из наркологического диспансера (о том, что не состоит на диспансерном наблюдении) (срок годности справки 1 год).

Молекулярно-биологическое исследование крови на HBV-инфекцию и HCV-инфекцию совместно с определением антител классов M, G к вирусам гепатита В и С (срок годности исследования 3 месяца).