7.4. Особенности применения ВРТ и ИИ у ВИЧ инфицированных пациентов
Инфицирование ВИЧ не является противопоказанием к оказанию пациентам медицинской помощи с использованием ВРТ и ИИ. Нуждаться в этих видах помощи могут конкордантные пары (оба супруга - носители инфекции) и дискордантные пары (носитель - один из партнеров).
ВИЧ инфицированные пациенты с позиции показаний к применению репродуктивных технологий могут быть разделены на 2 группы:
пациенты с нормальным фертильным статусом (не имеют патологии, ассоциированной с бесплодием). Это дискордантные супружеские пары, которые предохраняются при половой жизни с целью профилактики инфицирования ВИЧ-негативного партнера,
конкордантные и дискордантные супружеские пары, у которых имеется бесплодие.
Выбор программы безопасного (в том числе для будущего ребенка) варианта достижения беременности должен осуществляться специалистом ВРТ ex consilio с лечащим врачом-инфекционистом с информированием пациентов о возможных рисках передачи инфекции.
Обследование пациентов и проведение программ ВРТ или ИИ возможно только при наличии заключения из Центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями (учреждения, в котором пациенты состоят на учете). Заключение должно содержать краткую выписку из истории болезни и диагноз, результаты анализов, указание на отсутствие противопоказаний и особые условия (например, параллельное проведение антиретровирусной терапии) к оказанию данного вида медицинской помощи и вынашиванию беременности.
Современная антиретровирусная терапия (АРТ) позволяет снизить вирусную нагрузку в крови до так называемого «не определяемого уровня» (менее 50 копий/мл). Сохранение этого уровня при ежемесячном контроле в течение 6 месяцев, в соответствии с некоторыми зарубежными рекомендациями, рассматривается, как основание считать мужчину не опасным в контагиозном отношении, что в свою очередь является достаточным для разрешения на незащищенные половые акты в переовуляторный период с целью достижения беременности естественным путем (14). Авторы этой рекомендации исходят из положения о том, что шансы наступления беременности естественным путем выше, чем при ИИ. Однако, принимая во внимание, что изменение вирусной нагрузки может происходить спонтанно или вследствие нарушения в режиме АРТ, предпочтение для пациентов группы 1 отдается ИИ обработанной спермой.
ВИЧ-негативной женщине, состоящей в дикордантной супружеской паре при условии ее подтвержденной фертильности, настоятельного желания использовать сперму ВИЧ- позитивного партнера и благоприятном ВИЧ-статусе партнера.
Комментарии: после обработки параметры фертильности спермы могут снижаться, что делает программу ЭКО с позиций шансов наступления беременности предпочтительной (14).
Стимуляцию яичников рекомендуется проводить по общепринятым принципам.
Пункция фолликулов яичника и ПЭ должны проводиться в специально выделенные для этого часы (как последние в этот день манипуляций), либо в отдельных помещениях.
Метод оплодотворения (ЭКО или ИКСИ) рекомендуется выбирать в зависимости от фактора бесплодия (322).
Программа «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле»
«ЭКО и ИКСИ в естественном цикле» - это программа, в которой ооциты получают путем пункции зрелого фолликула, развившегося в естественном менструальном цикле (без применения фармакологических препаратов).
Программа «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле» может быть рекомендована:
Пациенткам, которым противопоказана овариальная стимуляция.
Абсолютные противопоказания для овариальной стимуляции:
- гиперчувствительность к препаратам ФСГ,
- опухоли гипоталамуса и гипофиза (кроме микроаденомы гипофиза и пролактинсекретирующих опухолей),
- злокачественные опухоли.
Комментарий: вопрос о возможности сохранения репродуктивной функции с помощью программ ВРТ решается совместно с врачом-онкологом, так же как возможность проведения программ ВРТ у пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе.
Относительные противопоказания к овариальной стимуляции:
- высокий риск развития СГЯ,
- злокачественные опухоли в анамнезе,
- сниженный овариальный резерв и/или «бедный» ответ на стимуляцию яичников в анамнезе (324,325).
Комментарии:
Преимущества программы «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле»:
- возможность проведения пункции единственного фолликула без анестезии (326),
- снижение риска развития СГЯ, осложнений, связанных с пункцией большого количества фолликулов яичников (326,327),
- возможность проведения аспирации ооцитов подряд в нескольких менструальных циклах,
- отсутствие у пациенток эмоционального стресса, связанного с введением большого количества препаратов.
Недостатки программы «ЭКО и ИКСИ в естественном цикле»:
- высокая частота отмены пункций, неполучения ооцитов, отсутствия годных для переноса эмбрионов (326),
- низкая частота наступления беременности (326–328),
- большое число визитов в клинику,
- повторные расходы на оплату оплодотворения одной яйцеклетки, культивирования одного эмбриона.
Программа «Накопление витрифицированных ооцитов» в известной степени снижает значимость перечисленных недостатков, поскольку позволяет оплодотворить сразу все полученные яйцеклетки и выбрать для переноса лучший(е) эмбрион(ы).