7.6. Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)
Термин «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)» в качестве обоснования к углублению обследования (например, назначения ПГТ, лапаро- и/или гистероскопии и др.) или изменению программы ВРТ широко используется в литературе. Вместе с тем, несмотря на большое количество публикаций, посвященных этой теме, не существует общепризнанного определения в отношении, какое количество неудачных переносов, каких (свежих или размороженных) и какого качества эмбрионов следует считать критерием для установления такого диагноза. Предлагаемые авторами варианты варьируют от «несколько попыток переноса» до указания общего числа перенесенных в этих попытках эмбрионов, а статьи содержат описание не выявленных на этапе обследования возможных причин, препятствующих наступлению беременности (349 351).
В связи со сказанным, эксперты, работавшие над данными клиническими рекомендациями, считают обоснованным следующее определение:
К категории «Повторные неудачные попытки переноса эмбрионов (имплантации)» могут быть отнесены случаи 3-х неудачных попыток селективного (еСЕТ или еДЕТ) переноса «свежих» или размороженных эмбрионов у женщин моложе 35 лет, и 2-х у женщин 35 лет и старше, при отсутствии каких-либо факторов, снижающих шансы наступления беременности.
Такой подход с одной стороны позволяет воздержаться от дополнительного обследования после первой неудачной попытки, с другой стороны дает возможность в результате проведения диагностических мероприятий установить причины неудач в этой конкретной группе пациенток.
Пациентки, у которых в ходе проведения лечебного цикла выявлены признаки патологии, которая могла быть причиной ненаступления беременности, не относятся к данной группе, им показано проведение исследований, направленных на уточнение диагноза.
II.Искусственная инсеминация спермой мужа (партнера) или донора
В международном Глоссарии (2017) выделяют 2 варианта искусственной инсеминации (ИИ): внутриматочную (ВМИ) и внутрицервикальную. В первом варианте обработанная в лаборатории сперма вводится в полость матки, во втором в цервикальный канал (191). Российские и международные регистры ВРТ (РАРЧ, EIM ESHRE, ICMART и др.) собирают и анализируют сведения о ВМИ, как наиболее распространенном варианте этого вида помощи (67,91,352–354).
Показаниями для проведения ИИ спермой мужа (партнера) являются:
а) со стороны мужа (партнера):
- субфертильная сперма,
- эякуляторно-сексуальные расстройства; б) со стороны женщины:
- необъяснимое или неуточненное бесплодие;
- сексуальные расстройства.
Показаниями для проведения искусственной инсеминации (ИИ) донорской спермой являются:
а) со стороны мужа (партнера):
- азооспермия, тяжелая олигозооспермия, и другая выраженная патозооспермия или нарушения эякуляции у мужа (партнера),
- неэффективность программы ЭКО или ИКСИ с использованием спермы мужа (партнера),
- наследственные заболевания у мужа (партнера),
- наличие неизлечимой инфекции, передаваемой половым путем у мужа (партнера),
б) со стороны женщины:
- отрицательный Rh-фактор и тяжелая Rh-изоиммунизация у жены (партнерши), при наличии положительного Rh-фактора у мужа (партнера),
- отсутствие полового партнера у женщины (14,204).
Обследование женщины перед проведением ИИ
См. раздел «Отбор и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием ВРТ».
При проведении обследования женщины перед проведением ИИ рекомендуется особое внимание уделить состоянию маточных труб и подтвердить наличие овуляторных менструальных циклов (355–357).
Решение об использовании спермы мужа (партнера) или донора принимается пациентами на основании предоставленной врачом полной информации о количественных и качественных характеристиках эякулята, преимуществах и недостатках использования спермы мужа (партнера) или донора, эффективности процедуры.
Может применяться как в естественном цикле, так и с использованием овариальной стимуляции (антиэстрогенами или гонадотропинами), с применением лекарственных препаратов, зарегистрированных в установленном порядке на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкцией по применению.
При росте более 3-х доминантных фолликулов ИИ не проводят в связи с высоким риском многоплодия. В этом случае пациентке может быть предложена программа ЭКО или пункция фолликулов с последующей криоконсервацией ооцитов.
В донорской программе ИИ допускается применение только криоконсервированной спермы, после получения повторного отрицательного результата обследования донора на инфекции.
В программах гомологичной ИИ (сперма мужа или партнера) допускается использование предварительно подготовленной или криоконсервированной спермы.
Процедуру ИИ рекомендуется проводить в переовуляторный период через 32-36 часов после пика ЛГ или введения триггера финального созревания ооцитов (358).
Вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) это методы и программы лечения бесплодия, в которых отдельные или все этапы зачатия и раннего развития эмбрионов осуществляются вне организма, то есть экстракорпорально. В настоящее время методы ВРТ, могут быть использованы практически при всех формах бесплодия, не поддающихся лечению другими методами, или в случаях, если вероятность наступления беременности при применении ВРТ выше, чем другими методами.
Современные медицинские программы ВРТ возникли на основе научных открытий и разработки лабораторных методов. Так сложилось, что названия некоторых методов было в свое время перенесено на программы ВРТ. Например, существует метод - оплодотворение яйцеклетки вне организма экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), на Западе он называется in vitro fertilization (IVF). При этом, в медицинской практике «ЭКО» - это программа лечения бесплодия, состоящая из нескольких этапов. Аналогичное двойное использование терминов относится и к методу оплодотворения ИКСИ и к программе лечения ИКСИ (см. ниже).