3. Лечение

Курс химиотерапии iP: Продолжительность курса 21 день.

P - цисплатин 100 мг/м2 (разовая доза 50 мг/м2/день, в/в капельно за 24 часа), 1 - 2 дни

i - ифосфамид 9 г/м2 (разовая доза 3 г/м2, в/в капельно за 4 часа), 3 - 5 дни + месна по в эквивалентной дозе + 20% в последний день

Курс химиотерапии GD: продолжительность курса 21 день.

G - гемцитабин 1000 мг/м2, в/в капельно за 2 часа, 1 и 8 дни курса D - доцетаксел 100 мг/м2, в/в капельно за 2 часа, 8 день курса Курс монотерапии высокодозным ифосфамидом:

I - ифосфамид 14 г/м2 (разовая доза 2,8 г/м2/день, в/в капельно за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%

Примечание: S - оперативное удаление первичного опухолевого очага.

• Для лечения пациентов с метастатическим вариантом остеосаркомы рекомендована следующая схема:

Схема 2 - Лечение пациентов с метастатическим вариантом остеосаркомы Дозы препаратов:

P - цисплатин (**) 120 мг/м2 (разовая доза 60 мг/м2/день, в/в капельно за 24 часа)

A - доксорубицин (**) 90 мг/м2 (разовая доза 45 мг/м2/день, в/в капельно за 24 часа) M - метотрексат (**) 12 г/м2 (в/в капельно за 4 часа)

I - ифосфамид (**) 14 г/м2 (разовая доза 2.8 г/м2/день, в/в капельно за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%

G - гемцитабин (**) 1000 мг/м2, в/в капельно за 2 часа, 1 и 8 дни курса D - доцетаксел (**) 100 мг/м2, в/в капельно за 2 часа, 8 день курса

Z - золедроновая кислота** 2,4 мг/м2, в/в капельно за 1 час, вводится через 48 - 72 часа после окончания адриамицина; суммарно до 4 введений (для пациентов старше 12 лет).

Для применения схемы MAP, I [5, 8] - уровень убедительности B (уровень доказательности 1B)

Для применения GD [26] - уровень убедительности C (уровень доказательности 2A)

Для применения золедроновой кислоты [18, 25] - уровень убедительности C (уровень доказательности 2A)

Комментарии: Курс химиотерапии MAP: Продолжительность курса 35 дней.

P - цисплатин 120 мг/м2 (разовая доза 60 мг/м2/день, в/в капельно за 24 часа), 1 - 2 дни

A - доксорубицин 90 мг/м2 (разовая доза 45 мг/м2/день, в/в капельно за 24 часа), 3 - 4 дни

M - метотрексат 12 г/м2 (в/в капельно за 4 часа), на 21 и 28 дни, лейковорин в/в с 24 часа по схеме.

Курс химиотерапии GD: Продолжительность курса 21 день. G - гемцитабин 1000 мг/м2, в/в капельно за 2 часа, 1 и 8 дни курса;

D - доцетаксел 100 мг/м2, в/в капельно за 2 часа, 8 день курса Курс монотерапии высокодозным ифосфамидом:

I - ифосфамид 14 г/м2 (разовая доза 2.8 г/м2/день, в/в капельно за 6 часов) + месна в эквивалентной дозе + 20%

Примечание:

S - оперативное удаление первичного опухолевого очага; S* - удаление метастатических очагов (1-й этап);

S** - удаление метастатических очагов (2-й этап).

3.2 Хирургическое лечение

Хирургическое лечение до настоящего времени остается одним из необходимых

этапов при комбинированном лечении пациентов с остеосаркомами.

• Рекомендовано органосохраняющее лечение в случае отсутствия противопоказаний [5, 8, 16].

Уровень убедительности B (уровень доказательности 1B) Комментарии:

Абсолютное противопоказание: рост опухоли на фоне химиотерапии. Относительные противопоказания:

1. 1. Вовлечение магистральных сосудов и нервов;
2. Местная инфекция и отдаленные хронические очаги инфекции (не купируются антибактериальной терапией);
3. Обширное вовлечение в опухолевый процесс мышц, не позволяющее без ущерба для радикальности восстановить функции конечности и сформировать мышечный футляр вокруг эндопротеза.

Принципы органосохраняющих операций:

1. 1. Широкая резекция пораженной кости в мышечно-фасциальном футляре;
2. Удаление блоком всех мест предыдущих биопсий и других потенциально пораженных опухолью тканей (принцип абластики);
3. Наложение турникета проксимальнее поражения;
4. Адекватная моторная реконструкция при помощи перемещения регионарных мышц;
5. Адекватное мягкотканое покрытие эндопротеза;
6. Микроскопическое исследование края резецированной кости непосредственно после ее удаления, до завершения хирургического этапа лечения.

• Рекомендовано гистологическое исследование краев резекции с целью исключения их опухолевого поражения [5, 8, 16].

Уровень убедительности B (уровень доказательности 1B) Комментарии: табл. 3

Таблица 3 - Критерии Эннекинга для оценки края резекции при скелетно-мышечных опухолях [2, 3, 4]

Край Объем диссекции Интралезиональный Внутри участка поражения

Маргинальный Через псевдокапсулу или реактивную ткань

Широкий Участок поражения (включая рубец после биопсии), псевдокапсу

<...> и/или реактивная зона, неповрежденная часть нормальной ткан <...> окружающей опухолевые массы, удалены единым блоком

Радикальный Полный анатомический компартмент, содержащий опухол <...> удаленный единым блоком

• Рекомендовано органоуносящее лечение (калечащая операция) при росте опухоли на фоне полихимиотерапии (ПХТ), а также при невозможности выполнения органосохраняющей операции [5, 8, 16].

Уровень убедительности B (уровень доказательности 1B)

• Рекомендовано в случае билатерального метастатического поражения легких удаление метастатических очагов проводить в 2 этапа [5, 8, 16].

Уровень убедительности B (уровень доказательности 1B)