Раздел 7. Стратегические и тактические вопросы рационализации применения АМП с профилактической и лечебной целью

7.4.3. Путь введения АМП

Антибиотики следует вводить в соответствии с официальной инструкцией. Основные пути введения – внутривенный, внутримышечный, пероральный. Другие пути введения (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными и не должны применяться.

В последние годы также появляются данные об ингаляционном пути введения некоторых АМП, в частности аминогликозидов (тобрамицин, амикацин) и полимиксина Е (колистин). Несмотря на теоретические преимущества подобного подхода (доставка антибиотика к очагу инфекции), клинические исследования свидетельствуют о невысокой эффективности ингаляционных антибиотиков в режиме монотерапии при НПивл.

В настоящее время обоснованными являются рекомендации о целесообразности комбинированного применения ингаляционного тобрамицина или полимиксина Е с парентеральными АМП при лечении НПивл, вызванной полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами. Ингаляционные антибиотики в режиме монотерапии могут быть назначены либо в случае вентилятор-ассоциированного трахеобронхита или при долечивании разрешающейся НПивл с целью эрадикации полирезистентных микроорганизмов. Некоторые антибиотики применяются исключительно местно для лечения инфекций кожи и мягких тканей, инфицированных ожоговых ран, трофических язв, пролежней. К таким антибиотикам относятся диоксидин (мазь, 0,5- и 1%-ный раствор), бацитрацин, фузидовая кислота, мупироцин, хлорамфеникол (мазь). Наиболее хорошо изучен отечественный препарат диоксидин, который в виде 0,5- или 1%-ного раствора применяется не только для лечения поверхностных и глубоких ран различной локализации, трофических язв, но и может применяться в виде внутриполостного введения при лечении эмпиемы плевры, абсцессов, перитонита, цистита, флегмоны мягких тканей. Некоторые антибиотики для местного применения (грамицидин С, тиамфеникол) могут назначаться при инфекциях верхних дыхательных путей и ЛОР-органов, инфекциях полости рта либо в сочетании с ситемными антибиотиками, либо в монотерапии, когда применение системных антибиотиков необоснованно (например, острый тонзиллит при исключении стрептококковой этиологии).

Выбор пути введения АМП определяется тяжестью состояния пациента, фармакокинетическими и фармакодинамическими особенностями препарата. При нетяжелых инфекциях возможно пероральное назначение антибиотика. При тяжелом течении заболевания пациенты должны получать АМП внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии (при достижении стабильного состояния и нормализации функции ЖКТ) возможно продолжение лечения пероральными лекарственными формами препаратов, обладающими хорошей биодоступностью, – так называемая ступенчатая терапия.

7.4.4. Комбинированное назначение АМП

Доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии по сравнению с монотерапией при большинстве инфекций не получено (исключение – тяжелая внебольничная пневмония, септический шок). Следовательно, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии является необоснованным. Комбинированное назначение АМП оправдано в тех ситуациях, когда один из вероятных возбудителей определенно не будет чувствителен к рекомендованному режиму терапии (например, MRSA или E. faecium к бета-лактамам или фторхинолонам). В этом случае при риске MRSA целесообразно добавление ванкомицина, или линезолида, или даптомицина (или новых антибиотиков – цефтаролина, тедизолида, телаванцина) к бета-лактамному антибиотику. В случае выделения E. faecium целесообразно к бета-лактаму добавить линезолид, или тедизолид, или ванкомицин.

Риск летальности меньше при комбинированной антибактериальной терапии в случае выделения штаммов грамотрицательных бактерий (Klebsiella spp., Acinetobacter spp.), устойчивых к карбапенемам. Следует помнить, что в случае карбапенемрезистентных энтеробактерий или Acinetobacter spp. тигециклин или полимиксин необходимо обязательно комбинировать друг с другом или другими АМП (аминогликозид, карбапенем, рифампин, фосфомицин и др.); возможность монотерапии при лечении инфекций, вызванных карбапенемрезистентными энтеробактериями, показана только для нового антибиотика цефтазидима/авибактама.

Вероятно, комбинация антисинегнойного цефалоспорина с аминогликозидом оправдана при лечении инфекций, вызванных P. aeruginosa, из-за снижения риска формирования устойчивости; возможность монотерапии синегнойной инфекции будет реальной при появлении в клинической практике нового антибиотика цефтолозана/тазобактама. Преодоление антибиотикорезистентности энтеробактерий и P. aeruginosa возможно при комбинации антисинегнойных цефалоспоринов, фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов с парентеральным фосфомицином. При проведении комбинированной терапии фосфомицин следует рассматривать в качестве альтернативы аминогликозидам и полимиксину как препарат, способный проникать в биопленки и обладающий лучшим профилем безопасности.

Комбинированная терапия будет обоснована в случае смешанных аэробноанаэробных инфекций (интраабдоминальных или малого таза), когда необходимо добавление метронидазола к антибиотикам, не обладающим антианаэробной активностью (аминогликозиды, цефалоспорины, большинство фторхинолонов). Распространенная практика комбинированного назначения метронидазола с карбапенемами или ингибиторозащищенными бета-лактамами не имеет смысла, так как указанные АМП сами обладают высокой активностью против анаэробов. Традиционно комбинированные режимы антибактериальной терапии используются в определенных ситуациях, в большей степени для предотвращения формирования устойчивости возбудителя к антибиотику (туберкулез, эрадикация H. pylori).

У больных с иммунологическими нарушениями, нейтропенией, получающих цитостатическую терапию, целесообразно коллегиально обсуждать вопрос о комбинации антибактериальных препаратов и антимикотиков.