7.4.6. Продолжительность антибактериальной терапии, критерии прекращения лечения
Окончательную оценку эффективности антибактериальной терапии инфекций и решение об ее достаточности выносят на основании комплексной оценки динамики клинических и лабораторных показателей.
В качестве обоснования прекращения антибактериальной терапии могут быть использованы следующие критерии ее достаточности:
- нормализация температуры (максимальная температура менее 37,5 °С);
- положительная динамика основных симптомов инфекции;
- положительная динамика основных лабораторных показателей (снижение лейкоцитоза, нейтрофилеза, уменьшение сдвига лейкоцитарной формулы влево);
- эрадикация возбудителя из крови или других стерильных локусов, уменьшение количества бактерий в нестерильном локусе (трахеальный аспират, материал из раны, моча);
- отсутствие полиорганной недостаточности, связанной с инфекцией;
- восстановление функции ЖКТ при хирургических абдоминальных инфекциях. Важную информацию о целесообразности отмены АМП можно получить при исследовании в динамике концентраций прокальцитонина и С-реактивного белка (с учетом неспецифичности последнего).
Нормализация уровня этих показателей (СРБ < 24 мг/л, прокальцитонина < 0,5 нг/мл) или снижение прокальцитонина более 90% от исходной величины являются веским аргументом в пользу прекращения антибактериальной терапии. Следует подчеркнуть, что сохранение отдельных симптомов и признаков инфекции (субфебрильная лихорадка, умеренный лейкоцитоз без сдвига, повышение СОЭ), небольшое количество гнойного трахеального секрета и/или остаточная инфильтрация на рентгенограмме при нозокомиальной пневмонии, наличие дренажей в брюшной полости или катетера в мочевых путях не могут служить безусловным обоснованием продолжения антибактериальной терапии или ее замены. Также не является обоснованием продолжения или смены антибактериальной терапии персистирование первоначального возбудителя в малом количестве (102 –103 КОЕ/мл) в нестерильном локусе или выделение из нестерильного локуса нового микроорганизма при отсутствии клинических признаков инфекции. В большинстве клинических ситуаций обосновано применение АМП в течение 7–8 суток, а при адекватно санированном очаге инфекции эти сроки могут быть меньше.
Более длительные сроки антибактериальной терапии можно обсуждать в следующих клинических ситуациях:
- инфекции, вызванные S. aureus с бактериемией, – минимальная продолжительность антистафилококковой терапии составляет 14 суток;
- НПивл, вызванная P. aeruginosa, – обсуждается продление антибактериальной терапии до 10–14 суток;
- инфекции в «труднодоступной» для АМП локализации: клапаны сердца, ЦНС, кость, предстательная железа, импланты;
- сохраняющаяся нейтропения;
- инфекции, вызванные поли- и панрезистентными микроорганизмами, – целесообразно достижение их эрадикации с эпидемиологических позиций.