Раздел 7. Стратегические и тактические вопросы рационализации применения АМП с профилактической и лечебной целью

7.4.4. Комбинированное назначение АМП

Доказательных данных о преимуществе комбинированной антибактериальной терапии по сравнению с монотерапией при большинстве инфекций не получено (исключение – тяжелая внебольничная пневмония, септический шок). Следовательно, рутинное использование комбинированных режимов антибактериальной терапии является необоснованным. Комбинированное назначение АМП оправдано в тех ситуациях, когда один из вероятных возбудителей определенно не будет чувствителен к рекомендованному режиму терапии (например, MRSA или E. faecium к бета-лактамам или фторхинолонам). В этом случае при риске MRSA целесообразно добавление ванкомицина, или линезолида, или даптомицина (или новых антибиотиков – цефтаролина, тедизолида, телаванцина) к бета-лактамному антибиотику. В случае выделения E. faecium целесообразно к бета-лактаму добавить линезолид, или тедизолид, или ванкомицин.

Риск летальности меньше при комбинированной антибактериальной терапии в случае выделения штаммов грамотрицательных бактерий (Klebsiella spp., Acinetobacter spp.), устойчивых к карбапенемам. Следует помнить, что в случае карбапенемрезистентных энтеробактерий или Acinetobacter spp. тигециклин или полимиксин необходимо обязательно комбинировать друг с другом или другими АМП (аминогликозид, карбапенем, рифампин, фосфомицин и др.); возможность монотерапии при лечении инфекций, вызванных карбапенемрезистентными энтеробактериями, показана только для нового антибиотика цефтазидима/авибактама.

Вероятно, комбинация антисинегнойного цефалоспорина с аминогликозидом оправдана при лечении инфекций, вызванных P. aeruginosa, из-за снижения риска формирования устойчивости; возможность монотерапии синегнойной инфекции будет реальной при появлении в клинической практике нового антибиотика цефтолозана/тазобактама. Преодоление антибиотикорезистентности энтеробактерий и P. aeruginosa возможно при комбинации антисинегнойных цефалоспоринов, фторхинолонов (ципрофлоксацин) или карбапенемов с парентеральным фосфомицином. При проведении комбинированной терапии фосфомицин следует рассматривать в качестве альтернативы аминогликозидам и полимиксину как препарат, способный проникать в биопленки и обладающий лучшим профилем безопасности.

Комбинированная терапия будет обоснована в случае смешанных аэробноанаэробных инфекций (интраабдоминальных или малого таза), когда необходимо добавление метронидазола к антибиотикам, не обладающим антианаэробной активностью (аминогликозиды, цефалоспорины, большинство фторхинолонов). Распространенная практика комбинированного назначения метронидазола с карбапенемами или ингибиторозащищенными бета-лактамами не имеет смысла, так как указанные АМП сами обладают высокой активностью против анаэробов. Традиционно комбинированные режимы антибактериальной терапии используются в определенных ситуациях, в большей степени для предотвращения формирования устойчивости возбудителя к антибиотику (туберкулез, эрадикация H. pylori).

У больных с иммунологическими нарушениями, нейтропенией, получающих цитостатическую терапию, целесообразно коллегиально обсуждать вопрос о комбинации антибактериальных препаратов и антимикотиков.

7.4.5. Критерии и сроки оценки эффективности антибактериальной терапии

Первоначальную оценку эффективности лечения следует проводить в сроки от 48 до 72 ч. после начала антибактериальной терапии, ориентируясь на динамику проявлений синдрома системной воспалительной реакции. До этого времени стартовую эмпирическую терапию менять не следует. Исключение составляют случаи быстро прогрессирующего ухудшения состояния пациента или получение результатов микробиологического исследования, требующие коррекции антибактериальной терапии. У тяжелых пациентов, находящихся в ОРИТ, бывает сложно оценить эффективность антибактериальной терапии только по клиническим симптомам; в таких ситуациях оценку динамики инфекционного процесса проводят по динамике суррогатных показателей: индекса оксигенации (PaO2 /FiO2 ), выраженности полиорганной недостаточности, интегральные шкалы оценки состояния пациента (SOFA, MODS).

В качестве информативных показателей адекватности антибактериальной терапии могут быть использованы количественные значения прокальцитонина и С-реактивного белка (с учетом неспецифичности последнего). Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии следует проводить через 48–72 ч. после начала лечения при отсутствии клинического улучшения и/или выделения резистентного к проводимой терапии возбудителя.

В некоторых клинических ситуациях может наблюдаться более медленное наступление клинического эффекта антибиотиков (к 5–7-му дню); обычно это наблюдается при локализации инфекции в «труднодоступных» для антибиотика локусах, таких как клапаны сердца, импланты, кость, или в случае малочувствительных к антибиотику возбудителей.