3.2 Хирургическое лечение
В настоящее время большинство центров трансплантации осуществляет дистанционные изъятия. В меньшем количестве центров умершего донора транспортируют непосредственно в центр трансплантации и операции у донора и реципиента идут практически параллельно. При дистанционных изъятиях, однозначно связанных с меньшим риском потери донора при транспортировке, крайне важна четкая организация и координация всех этапов, выстроенная логистика перемещений персонала, четкое распределение ролей и профессиональная компетентность каждого члена бригады.
В среднем операция мультиорганного изъятия от кожного разреза до ушивания послеоперационной раны занимает 3 часа. Обычно работают 2 бригады хирургов. На органах грудной полости хирург + ассистент + операционная медсестра; на органах брюшной полости хирург + 2 ассистента + операционная медсестра. Для обеспечения экстраренального изъятия органов в составе донорской бригады должен быть опытный анестезиолог-реаниматолог из центра трансплантации. Необходим также нестерильный участник донорской бригады, который осуществляет перфузию, осуществляет телефонный контакт с центром трансплантации и помогает медсестрам (обычно – ординатор или курсант). Операция проводится в операционной, в стерильных условиях, со строгим соблюдением правил асептики и антисептики вплоть до ушивания послеоперационной раны.
В операционной должны быть: дыхательный аппарат с исправной подачей кислорода (наркозные смеси не нужны), операционный стол, бак для биологических жидкостей (V~20 л.), 2 мобильных столика для инструментов, 1 статичный большой стол, достаточное освещение, две прочные стойки для инфузий.
В самой операции выделяют три этапа: диссекция на кровотоке, перфузия\консервация, диссекция в холодном операционном поле.
1 этап: диссекция на кровотоке
До подачи трупа в операционную сотрудник донорской службы проверяет оформление медицинской документации, заключение серологической лаборатории о вирусах, группу крови и резус фактор умершего донора, знакомится с последними лабораторными данными. После подачи умершего донора в операционную, выполняется обработка операционного поля в соответствии с современными правилами асептики и антисептики, обкладка операционного поля стерильным бельем. Данный этап выполняют преимущественно электрокоагулятором для минимизации кровопотери (часто у донора – трупа и так невысокий гемоглобин). Стандартом является выполнение продольной стернолапаротомии. Некоторые центры предпочитают стернотомию, дополненную крестообразной лапаротомией – мы считаем этот прием излишним. Осуществляют ревизию органов и полостей с последующим телефонным контактом с центром трансплантации. Если состояние трупного донора и результат визуальной оценки органов устраивает и донорскую бригаду, и трансплантационный центр, операцию продолжают, а в центре трансплантации реципиентов начинают готовить к операции (бритье операционного поля, очистка кишечника и т.д.).
После установки ретракторов (зубчатый – для грудной полости, реечный типа Больфура – для брюшной полости) осуществляют доступ к магистральным сосудам. В грудной полости выделяют и обходят аорту, нижнюю и верхнюю полую вену, легочную артерию и легочные вены. Накладывают кисетный шов на аорту и устанавливают Уобразную кардиоплегическую канюлю.
В брюшной полости выделяют аорту и нижнюю полую вену. Выполняют расширенный маневр Кохера, маневр Катель-Брааша (отведение восходящей ободочной кишки справа налево, обнажая магистральные сосуды). Допустимо и удобно использовать пальцевую диссекцию. В этот момент важно, чтобы ассистент, держащий кишку, не перемещал плоскость диссекции, направление тракции кишечника должно быть вертикально вверх (не вверх-на себя, как делают многие неопытные ассистенты) – это связано с риском повреждения правого мочеточника.
Пальпаторно определяют бифуркацию аорты на подвздошные сосуды. Аккуратно, послойно выполняют диссекцию парааортальных тканей по направлению каудально от бифуркации, выделяют и перевязывают нижнюю брыжеечную артерию (для экономии консервирующего раствора). Убедившись в отсутствии дополнительной артерии к нижнему полюсу почки, редко но все же отходящей от одноименной подвздошной артерии, обходят аорту двумя тесемками, намечая место канюляции. На этом же уровне, аккуратно освободив от окружающих тканей, обходят нижнюю полую вену.
Далее разделяют печеночно – желудочную связку (в которой может проходить дополнительная артерия к левой доле печени, устьем которой обычно является левая желудочная артерия – в случае изъятия печени ее необходимо сохранить), ассистенты отводят желудок вниз-влево, а пищевод (в который заблаговременно установили желудочный зонд) – влево. Рассекают ножки диафрагмы, левую часть которых ассистент убирает влево вместе с пищеводом, обнажая аорту над печенью-под диафрагмой.
Аорту обходят тесьмой, чтобы в момент перфузии разделить грудную и брюшную полости. При плохой визуализации можно выполнить двустороннее косое рассечение мышц диафрагмы – такой маневр уберет излишнее натяжение и улучшит экспозицию. К этому моменту кардиохирурги обычно завершают доступ и канюляцию и могут начинать готовить стерильную ледяную крошку. В брюшной же полости разделяют элементы печеночно – двенадцатиперстной связки. Существуют разные подходы к этой части операции: кто-то предпочитает быстро канюлироваться и разбирать связку в холодном операционном поле, кто-то считает, что на кровотоке есть возможность пальпаторно определить особенности артериальной анатомии печени. Наш центр относится ко второй группе. Важно правильно расположить в пространстве печеночно-двенадцатиперстную связку. Для этого убедитесь, что корень брыжейки рассечен, кишечник мобилизован по дорсальной поверхности до уровня конфлюенса правой почечной вены и НПВ, окружающие ткани не создают дополнительных тракций, искажая плоскость диссекции. Ассистент отводит желудок вниз – влево, указательный палец левой руки хирурга пальпирует элементы связки по ее дорсальной поверхности, выходя из отверстия Винслоу. Под большой палец левой руки хирурга удобно положить среднюю салфетку, для осушения операционного поля. Итак, связка растянута в горизонтальной плоскости. Линия диссекции проходит справа налево, примерно в 5мм от края ДПК, параллельно ей.