3.3 Иное лечение
Доноры, у которых была выполнена эксплантация донорских органов после констатации смерти на основании кардиореспираторных критериев в странах Европы и США, получили название доноров с небьющимся сердцем (non – heart beating donors) или доноров после сердечной смерти (donors after cardiac death). В России такие доноры в профессиональном сообществе и научных работах чаще всего называются «асистолическими», но следует отметить, что данная терминология не отражена в нормативных документах по донорству органов. Для удобства понимания в данных методических рекомендациях используется термин «асистолические доноры».
Асистолические доноры с момента первых трансплантаций донорских почек до установления легитимности неврологических критериев констатации смерти человека оставались единственным источником донорских органов. Несмотря на то, что после принятия медицинским сообществом констатации смерти человека на основании необратимой гибели его мозга, доноры со смертью мозга стали «золотым стандартом» донорства органов для трансплантации, интерес к асистолическим донорам не уменьшился на фоне сохраняющегося во всем мире дефицита донорских органов.
Основной проблемой, сопровождающей донорство органов у асистолических доноров, является тепловая ишемия, неизбежно развивающаяся и повреждающая все органы после остановки кровообращения, что, в свою очередь, может привести к отсроченной функции трансплантатов или к их первичному не функционированию.
Определение тепловой ишемии и ее допустимые значения зависят от конкретной клинической ситуации, в условиях которой наступила остановка кровообращения у потенциального асистолического донора, а также от толерантности каждого конкретного органа к продолжительности тепловой ишемии. У каждого органа разная толерантность к продолжительности тепловой ишемии. Различают абсолютную и относительную тепловую ишемию. Абсолютная тепловая ишемия начинается от момента остановки сердечной деятельности до начала реанимационных мероприятий. Относительная тепловая ишемия начинается, когда реанимационные мероприятия оказались неэффективными, констатирована смерть человека, непрямой массаж сердца и ИВЛ продолжены вплоть до начала процедуры холодовой перфузии in situ либо нормотермической экстракорпоральной оксигенации донорских органов.
Допустимое для донорских почек время абсолютной тепловой ишемии не должно превышать 30 минут, а время относительной тепловой ишемии – 120 минут. Таким образом, допустимое суммарное время тепловой ишемии для почек не может превышать 150 минут. В России суммарное время тепловой ишемии у асистолических доноров, как правило, не превышает 30-40 минут.
Учитывая, что асистолические доноры уже имеют серьезный фактор риска в виде тепловой ишемии, влияющий на ближайшую и отдаленную функции трансплантата, необходимо минимизировать иные факторы риска, связанные с негативным влиянием на будущий трансплантат – возраст, преморбидный фон, повышенный индекс массы тела.
Процесс донорства органов у асистолического донора начинается с момента констатации его смерти. После констатации смерти реанимационные мероприятия возобновляются уже с целью поддержания перфузии в органах донора и продолжаются до начала холодовой или нормотермической перфузии органов. Возобновление реанимационных мероприятий сопровождается внутривенным введением гепарина в дозе 50 000 ЕД с целью предотвращения посмертного макротромбоза, препаратов простагландинового ряда в дозе до 1 мг внутривенно с целью вазодилатации прежде всего почечных сосудов для улучшения качества последующей перфузии почек и более быстрого снижения температуры почек во время холодовой перфузии.
Техника перфузии органов у асистолических доноров условно может быть разделена на две группы, в зависимости от цели используемого метода перфузии. Первую группу перфузионных технологий составляют технологии холодовой перфузии in situ, имеющие цель как можно быстрее и эффективнее снизить температуру донорских органов, чтобы замедлить метаболические процессы в клетках и тем самым защитить их от негативного влияния тепловой ишемии. Помимо холодовой перфузии in situ в эту группу также включено общее охлаждение тела с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).
Вторую группу составляет набирающая в последние годы все большую популярность нормотермическая мембранная оксигенация, когда метаболизм на клеточном уровне поддерживается обеспечением нормотермической перфузией оксигенированной собственной кровью донора. К этой же группе относится и использование внешнего кардиомассажера.
Метод холодовой перфузии начинается с выполнения хирургического разреза ниже пахового сгиба для доступа к бедренным сосудам. Бедренная артерия и вена берутся на держалки, через разрез в бедренной артерии вводится двухбаллонный трехпросветный катетер и продвигается через подвздошную артерию в абдоминальную аорту. Размер катетера подбирается исходя из антропометрических параметров донора, наиболее часто у нормостеников используются катетеры размером 16 F, у людей гиперстенического типа телосложения могут использоваться катетеры размером 22 F. Нижний (абдоминальный) баллон катетера наполняется 10-15 мл физиологического раствора и путем потягивания катетера в каудальном направлении достигается упор раздутого нижнего баллона в область бифуркации подвздошных артерий, после чего наполняется физиологическим раствором верхний (торакальный) баллон катетера, таким образом изолируется зона перфузии почек и начинается холодовая перфузия консервирующим раствором или раствором для перфузии донорских органов. Сброс перфузата происходит через бедренную вену, которая с этой целью канюлируется венозной канюлей достаточно большого диаметра 28-30 Fr. В консервирующий раствор для растворения возможных тромбов, сформировавшихся после остановки кровообращения, добавляется препарат из группы фибринолитиков. Емкости с консервирующим раствором должны располагаться на уровне 100-120 см от поверхности тела донора. Общий объем консервирующего раствора, используемый для холодовой перфузии in situ, у нормостеника составляет 10 л, но у доноров с гиперстеническим типом телосложения объем консервирующего раствора может увеличиваться до 20 л. Критерием адекватной перфузии на этапе до выполнения лапаротомии является свободный отток консервирующего раствора через канюлю в бедренной вене. По мере отмывания органов от крови оттекающий из вены раствор становится светлее вплоть до «чистого» раствора.