Лапаротомия для эксплантации органов выполняется стандартным образом, сразу после выполнения лапаротомии в брюшную полость закладывается стериальная ледяная «крошка». При адекватно выполненной холодовой перфузии органы брюшной полости – кишечник, печень холодные на ощупь, отмытые от крови. После вскрытия латеральных каналов мобилизуются почки. При адекватно выполненной перфузии почки холодные, отмытые от крови, имеющие однородный сероватый цвет. Наличие синюшных гипостатических пятен на поверхности почек свидетельствует о неудовлетворительном качестве перфузии. Наиболее частыми причинами подобных ситуаций является недостаточное давление в перфузионном контуре и неиспользование препаратов фибринолитического ряда. Эксплантация донорских почек выполняется стандартно единым блоком с фрагментами аорты и нижней полой вены. После разделения почки дополнительно перфузируются через почечную артерию консервирующим раствором в объеме 500 мл на каждую почку. Если перфузия in situ была достаточной, раствор, оттекающий из почечной вены чистый, без примеси крови.
Методология процедуры нормотермической эктракорпоральной оксигенации у асистолического донора сложнее, чем обычная перфузия in situ, но при определенном навыке выполняется без особых сложностей.
После констатации смерти пациента вследствие необратимой остановки сердечной деятельности на фоне продолжающегося непрямого массажа сердца и ИВЛ с фракцией О2 100% одновременно двумя хирургами выполняются продольные разрезы в проекции бедренных сосудов. С одной стороны выполняется канюляция бедренной артерии и вены канюлями для экстракорпоральной перфузии, с другой стороны канюлируется только бедренная артерия двухбаллонным трехпросветным катетером. Верхний (торакальный) баллон продвигается в торакальную аорту и там раздувается, что способствует изоляции органов грудной клетки и головного мозга во время перфузии. Нижний баллон не раздувается, поскольку это препятствовало бы свободному току крови через бедренную канюлю, установленную с противоположной стороны. Бедренная артерия с двухбаллонным трехпросветным катетером в просвете перевязывается, дистальный свободный конец катетера пережимается. Канюли для экстракорпоральной перфузии подключаются к заполненному контуру ЭКМО. Заполнение магистралей контура ЭКМО, головки центрифужного насоса и оксигенатора производится либо одновременно с выполнением канюляции сосудов у донора (при наличии трех врачей в бригаде), либо до начала канюляции, если работают два врача. Для первичного заполнения контура можно использовать растворы коллоидов, в сочетании с многокомпонентными кристаллойдными растворами, раствором натрия гидрокарбоната и гепарина. Перфузия начинается с установления средних показателей объемной скорости кровотока на уровне 1,0-1,2 л/мин. При отсутствии технических осложнений скорость потока может быть увеличена до 2,02,5 л/мин. Для обеспечения нормотермии оптимально производить поддержание температуры крови в контуре на уровне 370С путем подключения оксигенатора к портативному терморегулирующему устройству. При отсутствии подобного устройства необходимо сформировать петлю из магистралей контура и погрузить ее в термоконтейнер с водой, нагретой до 38-390С. Обеспечение нормотермии – чрезвычайно важное условие для поддержания метаболизма внутренних органов в условиях ЭКМО. В ходе перфузии в контур добавляются глюкокортикоидные гормоны и диуретические препараты. В последний час перед окончанием перфузии вводятся в контур вазодилататоры простагландиновой группы.
Адекватность проводимой перфузии оценивается по лабораторным показателям крови и наличию диуреза. Исследование крови из контура ЭКМО проводится сразу после начала перфузии, затем каждый час на протяжении процесса перфузии. Оцениваются такие показатели, как газовый и электролитный состав крови, общий анализ крови, биохимический анализ крови. Перфузию расценивают как адекватную при значениях рН 7,2-7,4, отсутствии значительного роста таких биохимических показателей крови, как АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, амилаза, относительно значений, полученных до перфузии. Минимальная длительность перфузии устанавливается на уровне 1 часа, максимальная – 4 часа.
Непосредственно процедура изъятия органов не отличается от таковой при стандартном мультиорганном изъятии или изолированном изъятии почек. После пережатия венозной магистрали, идущей от донора к венозному резервуару, открывается дополнительный порт, врезанный в венозную магистраль, соединяющую венозный резервуар и головку центрифужного насоса. В результате через данный порт поступает охлажденный консервирующий раствор, который нагнетается в аорту с помощью центрифужного насоса, создавая тем самым оптимальные условия для качественного отмывания сосудистого русла органов от крови в сравнении со стандартной перфузией, основанной на гидростатическом давлении. Слив консервирующего раствора осуществляется через дополнительную магистраль, соединенную через тройник с венозной магистралью, идущей к венозному резервуару. Расход консервирующего раствора при таком способе отмывки органов, как правило не превышает 5 л.