По ходу диссекции ДПК будет смещаться вниз-влево, линия диссекции же должна оставаться неизменной. Проще всего изначально найти и наметить общую печеночную артерию и отходящую от неё желудочно-двенадцатиперстную артерию. В случае, когда изъятия поджелудочной железы не планируется, желудочно-двенадцатиперстную артерию стоит перевязать, оставляя от устья пенек около 5 мм. Далее, аккуратно и послойно, в правой дорсальной части связки визуализируйте и обойдите общий желчный проток. При этом избегайте «ковыряния» диссектором вглубь, идите медленно и послойно. Сосуды более 1 мм в диаметре лучше перевязывать и пересекать, меньшие можно пережигать коагулятором.
Печеночный нерв по неопытности можно спутать с желчным протоком или дополнительной правой артерией. Могут помочь тракции за желчный пузырь (при его наличии), помогающий примерно наметить ход общего желчного протока. Общий желчный проток обходят тонкой нитью максимально близко к ДПК и убедившись, что это он, перевязывают дистально. Острым скальпелем отрезают клиновидный фрагмент печени для морфологического исследования.
На этом этапе анестезиолог может вводить гепарин (25 тыс. МЕ в\в при массе тела трупа до 90 кг; допустимо введение большей дозы). Одним движением, острыми ножницами, пересекают общий желчный проток. Область вокруг желчного пузыря обкладывают большими стерильными салфетками, при возможности – меняют наконечник операционного аспиратора (или снимают с него насадку). Желчный пузырь вскрывают и отмывают от желчи с помощью 50-граммовых шприцев 300 мл физиологического раствора (либо больше, до чистой воды). С помощью иглы с оливой (допускается использование браунюли размером 20G), аккуратно, не повреждая стенки изнутри, отмывают от желчи общий желчный проток. Ассистенты и медсестра в это время готовят магистраль для перфузии, убеждаются в правильности ее сборки и в том, что венозная магистраль для оттока надежно пережата зажимом. Убрав желчь и салфетки, по договоренности с кардиохирургами и анестезиологом, перевязывают каудально и канюлируют аорту и нижнюю полую вену.
Аортальная канюля диаметром 26Fr, венозная 36Fr . Удобно использовать силиконовые канюли с «юбками». При отсутствии таковых для заказа обратитесь к инженерам и они напаяют вам на канюли силиконовые кольца. Перед канюляцией убедитесь, что артериальная и венозная магистраль надежно перекрыты.
До канюляции аорты заполните магистраль консервирующим раствором, который заранее повесил на стойку нестерильный ассистент (высота над операционным столом – минимум 1 метр при пассивной перфузии), выпустите из неё воздух.
При канюляции нижней полой вены, после вскрытия ее просвета, рекомендуем накладывать 2 москита друг напротив друга за стенку вены и не снимать их, пока надежно не зафиксируете канюлю.
Емкость со стерильной ледяной крошкой находится на столике операционной медицинской сестры. По команде перевязываем аорту в грудной полости и над печенью – под диафрагмой (в толще рассеченных ножек диафрагмы), начинаем перфузию, закладываем лед к органам и снимаем зажим с венозной магистрали, прекращаем ИВЛ и инфузии (если не планируется изъятие легких).
- этап: перфузия\консервация
После перфузии следует повторная макроскопическая оценка состояния органов и контакт с центром трансплантации. Если донорские органы пригодны, то реципиентов в центре трансплантации подают в операционную и начинают хирургический доступ.
- этап: диссекция в холодном операционном поле
Этап выполняется без электрокоагуляции. Мобилизуют сердце, пересекая сосуды максимально дистальнее от него. После изъятия сердца абдоминальные хирурги выделяют и пересекают элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. На печень кладут большую салфетку со льдом, периодически проверяют наличие льда у почек и мочеточников. В случае отказа от изъятия поджелудочной железы допустима пальцевая, а затем и острая ее продольная диссекция до выделения селезеночного угла. Воротную вену пересекают максимально длинной, в толще поджелудочной железы. Еще раз проверяют отсутствие дополнительной артерии к правой доле печени. Рассекают послойно все ткани дорсальнее связки. Острым путем идут вдоль по общей печеночной артерии, по направлению к аорте. Последовательно отсекают селезеночную и левую желудочную артерии, оставляя пеньки около 5 мм. Особое внимание уделяют устью селезеночной артерии, как наиболее частому месту анастомозирования артерии донора и реципиента. Ассистент поднимает вверх аорту над печенью (вы ведь не срезали тесьму, которой обошли аорту в толще ножек диафрагмы?) и хирург видит линию диссекции. Печеночную артерию забирают вместе с аортальной площадкой. Далее разделяют НПВ между печенью и почками. Аккуратно, послойно рассекают печеночно-почечную связку и все ткани, фиксирующие печень справа-снизу к париетальной брюшине. Визуализируют устья правой и левой почечных вен. Линия диссекции в большинстве случает проходит справа налево, посередине правого надпочечника, прямо через его ткань. Затем ассистент аккуратно поднимает правую долю печени вверх-на себя, а хирург рассекает правую треугольную связку (или т.н.»связку новобранца» - из-за неосторожных сильных тракций неопытного ассистента возможны характерные надрывы ткани печени). На диафрагму справа накладывают зажим типа Микулича или Кохера, пальцем зайдя в просвет нижней полой вены над печенью, рассекают диафрагму вокруг вены. Переложив зажим налево, проходят через пищеводное отверстие диафрагмы и завершают диафрагматомию. Аккуратно приподняв печень вверх, убеждаются в том, что печень ничто не держит.
Гепатэктомия завершена.
Изъятие почек происходит в последнюю очередь, как органов, наиболее устойчивых к ишемии (холодовой, в данном случае). Возможно изъятие почек en – block, либо раздельное. Мы отдаем предпочтение второму варианту, как наиболее безопасному. Технологию en – block стоит применять при экстренном изъятии почек, воздействии тепловой ишемии. Левую почечную вену на диссекторе отсекают так, чтобы оставить достаточный фрагмент НПВ у правой почки. Мобилизуют правую почку по ее ребру и дорсальной поверхности – никаких важных образований там нет, допускаются отважные и широкие движения ножницами. Старайтесь изъять почку с большим количеством окружающей ткани – так безопаснее для органа. После мобилизации выполняем продольную диссекцию брюшной аорты от точки канюляции краниально по направлению на устье верхней брыжеечной артерии. Нередко встречается вариантная анатомия почечных артерий, наиболее важным элементом является нижне-полюсная артерия, кровоснабжающая, в том числе, и мочеточник. Ее необходимо сохранять при любых обстоятельствах. Убедившись в количестве почечных артерий с каждой стороны, циркулярно пересекают аорту на уровне канюляции и рассекают продольно ее дорсальную стенку. Диссекция идет краниально, сомкнутые бранши ножниц вводят между устьями позвоночных артерий, раскрывают, в таком положении выводят и затем рассекают стенку до ранее пройденного уровня. Действие повторяется, пока вся стенка аорты не будет рассечена. Далее хирург берет в руку салфетку со льдом, а в нее - правую почку, ее аортальную площадку, нижнюю полую вену и аккуратно оттягивает каудально. Ножницами в другой руке осуществляет диссекцию окружающих тканей перпендикулярно позвоночнику. На уровне канюляции почка откидывается в сторону лобка, визуализируют мочеточник и отсекают его максимально близко к мочевому пузырю, не вскрывая его просвет. Для изъятия левой почки требуется проделать отверстие в брыжейке сигмовидной кишки и после мобилизации по ребру, верхней и нижней поверхности, «вывихнуть» в это отверстие левую почку. Далее действуют аналогично изъятию правой почки. После забирают подвздошные артерии и вены, запаковывают их в стерильную емкость с консервирующим раствором.