3.Лечение

По ходу диссекции ДПК будет смещаться вниз-влево, линия диссекции же должна оставаться неизменной. Проще всего изначально найти и наметить общую печеночную артерию и отходящую от неё желудочно-двенадцатиперстную артерию. В случае, когда изъятия поджелудочной железы не планируется, желудочно-двенадцатиперстную артерию стоит перевязать, оставляя от устья пенек около 5 мм. Далее, аккуратно и послойно, в правой дорсальной части связки визуализируйте и обойдите общий желчный проток. При этом избегайте «ковыряния» диссектором вглубь, идите медленно и послойно. Сосуды более 1 мм в диаметре лучше перевязывать и пересекать, меньшие можно пережигать коагулятором.

Печеночный нерв по неопытности можно спутать с желчным протоком или дополнительной правой артерией. Могут помочь тракции за желчный пузырь (при его наличии), помогающий примерно наметить ход общего желчного протока. Общий желчный проток обходят тонкой нитью максимально близко к ДПК и убедившись, что это он, перевязывают дистально. Острым скальпелем отрезают клиновидный фрагмент печени для морфологического исследования.

На этом этапе анестезиолог может вводить гепарин (25 тыс. МЕ в\в при массе тела трупа до 90 кг; допустимо введение большей дозы). Одним движением, острыми ножницами, пересекают общий желчный проток. Область вокруг желчного пузыря обкладывают большими стерильными салфетками, при возможности – меняют наконечник операционного аспиратора (или снимают с него насадку). Желчный пузырь вскрывают и отмывают от желчи с помощью 50-граммовых шприцев 300 мл физиологического раствора (либо больше, до чистой воды). С помощью иглы с оливой (допускается использование браунюли размером 20G), аккуратно, не повреждая стенки изнутри, отмывают от желчи общий желчный проток. Ассистенты и медсестра в это время готовят магистраль для перфузии, убеждаются в правильности ее сборки и в том, что венозная магистраль для оттока надежно пережата зажимом. Убрав желчь и салфетки, по договоренности с кардиохирургами и анестезиологом, перевязывают каудально и канюлируют аорту и нижнюю полую вену.

Аортальная канюля диаметром 26Fr, венозная 36Fr . Удобно использовать силиконовые канюли с «юбками». При отсутствии таковых для заказа обратитесь к инженерам и они напаяют вам на канюли силиконовые кольца. Перед канюляцией убедитесь, что артериальная и венозная магистраль надежно перекрыты.

До канюляции аорты заполните магистраль консервирующим раствором, который заранее повесил на стойку нестерильный ассистент (высота над операционным столом – минимум 1 метр при пассивной перфузии), выпустите из неё воздух.

При канюляции нижней полой вены, после вскрытия ее просвета, рекомендуем накладывать 2 москита друг напротив друга за стенку вены и не снимать их, пока надежно не зафиксируете канюлю.

Емкость со стерильной ледяной крошкой находится на столике операционной медицинской сестры. По команде перевязываем аорту в грудной полости и над печенью – под диафрагмой (в толще рассеченных ножек диафрагмы), начинаем перфузию, закладываем лед к органам и снимаем зажим с венозной магистрали, прекращаем ИВЛ и инфузии (если не планируется изъятие легких).

2. этап: перфузия\консервация

После перфузии следует повторная макроскопическая оценка состояния органов и контакт с центром трансплантации. Если донорские органы пригодны, то реципиентов в центре трансплантации подают в операционную и начинают хирургический доступ.

3. этап: диссекция в холодном операционном поле

Этап выполняется без электрокоагуляции. Мобилизуют сердце, пересекая сосуды максимально дистальнее от него. После изъятия сердца абдоминальные хирурги выделяют и пересекают элементы печеночно-двенадцатиперстной связки. На печень кладут большую салфетку со льдом, периодически проверяют наличие льда у почек и мочеточников. В случае отказа от изъятия поджелудочной железы допустима пальцевая, а затем и острая ее продольная диссекция до выделения селезеночного угла. Воротную вену пересекают максимально длинной, в толще поджелудочной железы. Еще раз проверяют отсутствие дополнительной артерии к правой доле печени. Рассекают послойно все ткани дорсальнее связки. Острым путем идут вдоль по общей печеночной артерии, по направлению к аорте. Последовательно отсекают селезеночную и левую желудочную артерии, оставляя пеньки около 5 мм. Особое внимание уделяют устью селезеночной артерии, как наиболее частому месту анастомозирования артерии донора и реципиента. Ассистент поднимает вверх аорту над печенью (вы ведь не срезали тесьму, которой обошли аорту в толще ножек диафрагмы?) и хирург видит линию диссекции. Печеночную артерию забирают вместе с аортальной площадкой. Далее разделяют НПВ между печенью и почками. Аккуратно, послойно рассекают печеночно-почечную связку и все ткани, фиксирующие печень справа-снизу к париетальной брюшине. Визуализируют устья правой и левой почечных вен. Линия диссекции в большинстве случает проходит справа налево, посередине правого надпочечника, прямо через его ткань. Затем ассистент аккуратно поднимает правую долю печени вверх-на себя, а хирург рассекает правую треугольную связку (или т.н.»связку новобранца» - из-за неосторожных сильных тракций неопытного ассистента возможны характерные надрывы ткани печени). На диафрагму справа накладывают зажим типа Микулича или Кохера, пальцем зайдя в просвет нижней полой вены над печенью, рассекают диафрагму вокруг вены. Переложив зажим налево, проходят через пищеводное отверстие диафрагмы и завершают диафрагматомию. Аккуратно приподняв печень вверх, убеждаются в том, что печень ничто не держит.

Гепатэктомия завершена.

Изъятие почек происходит в последнюю очередь, как органов, наиболее устойчивых к ишемии (холодовой, в данном случае). Возможно изъятие почек en – block, либо раздельное. Мы отдаем предпочтение второму варианту, как наиболее безопасному. Технологию en – block стоит применять при экстренном изъятии почек, воздействии тепловой ишемии. Левую почечную вену на диссекторе отсекают так, чтобы оставить достаточный фрагмент НПВ у правой почки. Мобилизуют правую почку по ее ребру и дорсальной поверхности – никаких важных образований там нет, допускаются отважные и широкие движения ножницами. Старайтесь изъять почку с большим количеством окружающей ткани – так безопаснее для органа. После мобилизации выполняем продольную диссекцию брюшной аорты от точки канюляции краниально по направлению на устье верхней брыжеечной артерии. Нередко встречается вариантная анатомия почечных артерий, наиболее важным элементом является нижне-полюсная артерия, кровоснабжающая, в том числе, и мочеточник. Ее необходимо сохранять при любых обстоятельствах. Убедившись в количестве почечных артерий с каждой стороны, циркулярно пересекают аорту на уровне канюляции и рассекают продольно ее дорсальную стенку. Диссекция идет краниально, сомкнутые бранши ножниц вводят между устьями позвоночных артерий, раскрывают, в таком положении выводят и затем рассекают стенку до ранее пройденного уровня. Действие повторяется, пока вся стенка аорты не будет рассечена. Далее хирург берет в руку салфетку со льдом, а в нее - правую почку, ее аортальную площадку, нижнюю полую вену и аккуратно оттягивает каудально. Ножницами в другой руке осуществляет диссекцию окружающих тканей перпендикулярно позвоночнику. На уровне канюляции почка откидывается в сторону лобка, визуализируют мочеточник и отсекают его максимально близко к мочевому пузырю, не вскрывая его просвет. Для изъятия левой почки требуется проделать отверстие в брыжейке сигмовидной кишки и после мобилизации по ребру, верхней и нижней поверхности, «вывихнуть» в это отверстие левую почку. Далее действуют аналогично изъятию правой почки. После забирают подвздошные артерии и вены, запаковывают их в стерильную емкость с консервирующим раствором.

3.3 Иное лечение

Доноры, у которых была выполнена эксплантация донорских органов после констатации смерти на основании кардиореспираторных критериев в странах Европы и США, получили название доноров с небьющимся сердцем (non – heart beating donors) или доноров после сердечной смерти (donors after cardiac death). В России такие доноры в профессиональном сообществе и научных работах чаще всего называются «асистолическими», но следует отметить, что данная терминология не отражена в нормативных документах по донорству органов. Для удобства понимания в данных методических рекомендациях используется термин «асистолические доноры».

Асистолические доноры с момента первых трансплантаций донорских почек до установления легитимности неврологических критериев констатации смерти человека оставались единственным источником донорских органов. Несмотря на то, что после принятия медицинским сообществом констатации смерти человека на основании необратимой гибели его мозга, доноры со смертью мозга стали «золотым стандартом» донорства органов для трансплантации, интерес к асистолическим донорам не уменьшился на фоне сохраняющегося во всем мире дефицита донорских органов.

Основной проблемой, сопровождающей донорство органов у асистолических доноров, является тепловая ишемия, неизбежно развивающаяся и повреждающая все органы после остановки кровообращения, что, в свою очередь, может привести к отсроченной функции трансплантатов или к их первичному не функционированию.

Определение тепловой ишемии и ее допустимые значения зависят от конкретной клинической ситуации, в условиях которой наступила остановка кровообращения у потенциального асистолического донора, а также от толерантности каждого конкретного органа к продолжительности тепловой ишемии. У каждого органа разная толерантность к продолжительности тепловой ишемии. Различают абсолютную и относительную тепловую ишемию. Абсолютная тепловая ишемия начинается от момента остановки сердечной деятельности до начала реанимационных мероприятий. Относительная тепловая ишемия начинается, когда реанимационные мероприятия оказались неэффективными, констатирована смерть человека, непрямой массаж сердца и ИВЛ продолжены вплоть до начала процедуры холодовой перфузии in situ либо нормотермической экстракорпоральной оксигенации донорских органов.

Допустимое для донорских почек время абсолютной тепловой ишемии не должно превышать 30 минут, а время относительной тепловой ишемии – 120 минут. Таким образом, допустимое суммарное время тепловой ишемии для почек не может превышать 150 минут. В России суммарное время тепловой ишемии у асистолических доноров, как правило, не превышает 30-40 минут.

Учитывая, что асистолические доноры уже имеют серьезный фактор риска в виде тепловой ишемии, влияющий на ближайшую и отдаленную функции трансплантата, необходимо минимизировать иные факторы риска, связанные с негативным влиянием на будущий трансплантат – возраст, преморбидный фон, повышенный индекс массы тела.

Процесс донорства органов у асистолического донора начинается с момента констатации его смерти. После констатации смерти реанимационные мероприятия возобновляются уже с целью поддержания перфузии в органах донора и продолжаются до начала холодовой или нормотермической перфузии органов. Возобновление реанимационных мероприятий сопровождается внутривенным введением гепарина в дозе 50 000 ЕД с целью предотвращения посмертного макротромбоза, препаратов простагландинового ряда в дозе до 1 мг внутривенно с целью вазодилатации прежде всего почечных сосудов для улучшения качества последующей перфузии почек и более быстрого снижения температуры почек во время холодовой перфузии.

Техника перфузии органов у асистолических доноров условно может быть разделена на две группы, в зависимости от цели используемого метода перфузии. Первую группу перфузионных технологий составляют технологии холодовой перфузии in situ, имеющие цель как можно быстрее и эффективнее снизить температуру донорских органов, чтобы замедлить метаболические процессы в клетках и тем самым защитить их от негативного влияния тепловой ишемии. Помимо холодовой перфузии in situ в эту группу также включено общее охлаждение тела с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Вторую группу составляет набирающая в последние годы все большую популярность нормотермическая мембранная оксигенация, когда метаболизм на клеточном уровне поддерживается обеспечением нормотермической перфузией оксигенированной собственной кровью донора. К этой же группе относится и использование внешнего кардиомассажера.

Метод холодовой перфузии начинается с выполнения хирургического разреза ниже пахового сгиба для доступа к бедренным сосудам. Бедренная артерия и вена берутся на держалки, через разрез в бедренной артерии вводится двухбаллонный трехпросветный катетер и продвигается через подвздошную артерию в абдоминальную аорту. Размер катетера подбирается исходя из антропометрических параметров донора, наиболее часто у нормостеников используются катетеры размером 16 F, у людей гиперстенического типа телосложения могут использоваться катетеры размером 22 F. Нижний (абдоминальный) баллон катетера наполняется 10-15 мл физиологического раствора и путем потягивания катетера в каудальном направлении достигается упор раздутого нижнего баллона в область бифуркации подвздошных артерий, после чего наполняется физиологическим раствором верхний (торакальный) баллон катетера, таким образом изолируется зона перфузии почек и начинается холодовая перфузия консервирующим раствором или раствором для перфузии донорских органов. Сброс перфузата происходит через бедренную вену, которая с этой целью канюлируется венозной канюлей достаточно большого диаметра 28-30 Fr. В консервирующий раствор для растворения возможных тромбов, сформировавшихся после остановки кровообращения, добавляется препарат из группы фибринолитиков. Емкости с консервирующим раствором должны располагаться на уровне 100-120 см от поверхности тела донора. Общий объем консервирующего раствора, используемый для холодовой перфузии in situ, у нормостеника составляет 10 л, но у доноров с гиперстеническим типом телосложения объем консервирующего раствора может увеличиваться до 20 л. Критерием адекватной перфузии на этапе до выполнения лапаротомии является свободный отток консервирующего раствора через канюлю в бедренной вене. По мере отмывания органов от крови оттекающий из вены раствор становится светлее вплоть до «чистого» раствора.