3.Лечение

3.3 Иное лечение

Доноры, у которых была выполнена эксплантация донорских органов после констатации смерти на основании кардиореспираторных критериев в странах Европы и США, получили название доноров с небьющимся сердцем (non – heart beating donors) или доноров после сердечной смерти (donors after cardiac death). В России такие доноры в профессиональном сообществе и научных работах чаще всего называются «асистолическими», но следует отметить, что данная терминология не отражена в нормативных документах по донорству органов. Для удобства понимания в данных методических рекомендациях используется термин «асистолические доноры».

Асистолические доноры с момента первых трансплантаций донорских почек до установления легитимности неврологических критериев констатации смерти человека оставались единственным источником донорских органов. Несмотря на то, что после принятия медицинским сообществом констатации смерти человека на основании необратимой гибели его мозга, доноры со смертью мозга стали «золотым стандартом» донорства органов для трансплантации, интерес к асистолическим донорам не уменьшился на фоне сохраняющегося во всем мире дефицита донорских органов.

Основной проблемой, сопровождающей донорство органов у асистолических доноров, является тепловая ишемия, неизбежно развивающаяся и повреждающая все органы после остановки кровообращения, что, в свою очередь, может привести к отсроченной функции трансплантатов или к их первичному не функционированию.

Определение тепловой ишемии и ее допустимые значения зависят от конкретной клинической ситуации, в условиях которой наступила остановка кровообращения у потенциального асистолического донора, а также от толерантности каждого конкретного органа к продолжительности тепловой ишемии. У каждого органа разная толерантность к продолжительности тепловой ишемии. Различают абсолютную и относительную тепловую ишемию. Абсолютная тепловая ишемия начинается от момента остановки сердечной деятельности до начала реанимационных мероприятий. Относительная тепловая ишемия начинается, когда реанимационные мероприятия оказались неэффективными, констатирована смерть человека, непрямой массаж сердца и ИВЛ продолжены вплоть до начала процедуры холодовой перфузии in situ либо нормотермической экстракорпоральной оксигенации донорских органов.

Допустимое для донорских почек время абсолютной тепловой ишемии не должно превышать 30 минут, а время относительной тепловой ишемии – 120 минут. Таким образом, допустимое суммарное время тепловой ишемии для почек не может превышать 150 минут. В России суммарное время тепловой ишемии у асистолических доноров, как правило, не превышает 30-40 минут.

Учитывая, что асистолические доноры уже имеют серьезный фактор риска в виде тепловой ишемии, влияющий на ближайшую и отдаленную функции трансплантата, необходимо минимизировать иные факторы риска, связанные с негативным влиянием на будущий трансплантат – возраст, преморбидный фон, повышенный индекс массы тела.

Процесс донорства органов у асистолического донора начинается с момента констатации его смерти. После констатации смерти реанимационные мероприятия возобновляются уже с целью поддержания перфузии в органах донора и продолжаются до начала холодовой или нормотермической перфузии органов. Возобновление реанимационных мероприятий сопровождается внутривенным введением гепарина в дозе 50 000 ЕД с целью предотвращения посмертного макротромбоза, препаратов простагландинового ряда в дозе до 1 мг внутривенно с целью вазодилатации прежде всего почечных сосудов для улучшения качества последующей перфузии почек и более быстрого снижения температуры почек во время холодовой перфузии.

Техника перфузии органов у асистолических доноров условно может быть разделена на две группы, в зависимости от цели используемого метода перфузии. Первую группу перфузионных технологий составляют технологии холодовой перфузии in situ, имеющие цель как можно быстрее и эффективнее снизить температуру донорских органов, чтобы замедлить метаболические процессы в клетках и тем самым защитить их от негативного влияния тепловой ишемии. Помимо холодовой перфузии in situ в эту группу также включено общее охлаждение тела с использованием экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

Вторую группу составляет набирающая в последние годы все большую популярность нормотермическая мембранная оксигенация, когда метаболизм на клеточном уровне поддерживается обеспечением нормотермической перфузией оксигенированной собственной кровью донора. К этой же группе относится и использование внешнего кардиомассажера.

Метод холодовой перфузии начинается с выполнения хирургического разреза ниже пахового сгиба для доступа к бедренным сосудам. Бедренная артерия и вена берутся на держалки, через разрез в бедренной артерии вводится двухбаллонный трехпросветный катетер и продвигается через подвздошную артерию в абдоминальную аорту. Размер катетера подбирается исходя из антропометрических параметров донора, наиболее часто у нормостеников используются катетеры размером 16 F, у людей гиперстенического типа телосложения могут использоваться катетеры размером 22 F. Нижний (абдоминальный) баллон катетера наполняется 10-15 мл физиологического раствора и путем потягивания катетера в каудальном направлении достигается упор раздутого нижнего баллона в область бифуркации подвздошных артерий, после чего наполняется физиологическим раствором верхний (торакальный) баллон катетера, таким образом изолируется зона перфузии почек и начинается холодовая перфузия консервирующим раствором или раствором для перфузии донорских органов. Сброс перфузата происходит через бедренную вену, которая с этой целью канюлируется венозной канюлей достаточно большого диаметра 28-30 Fr. В консервирующий раствор для растворения возможных тромбов, сформировавшихся после остановки кровообращения, добавляется препарат из группы фибринолитиков. Емкости с консервирующим раствором должны располагаться на уровне 100-120 см от поверхности тела донора. Общий объем консервирующего раствора, используемый для холодовой перфузии in situ, у нормостеника составляет 10 л, но у доноров с гиперстеническим типом телосложения объем консервирующего раствора может увеличиваться до 20 л. Критерием адекватной перфузии на этапе до выполнения лапаротомии является свободный отток консервирующего раствора через канюлю в бедренной вене. По мере отмывания органов от крови оттекающий из вены раствор становится светлее вплоть до «чистого» раствора.

Лапаротомия для эксплантации органов выполняется стандартным образом, сразу после выполнения лапаротомии в брюшную полость закладывается стериальная ледяная «крошка». При адекватно выполненной холодовой перфузии органы брюшной полости – кишечник, печень холодные на ощупь, отмытые от крови. После вскрытия латеральных каналов мобилизуются почки. При адекватно выполненной перфузии почки холодные, отмытые от крови, имеющие однородный сероватый цвет. Наличие синюшных гипостатических пятен на поверхности почек свидетельствует о неудовлетворительном качестве перфузии. Наиболее частыми причинами подобных ситуаций является недостаточное давление в перфузионном контуре и неиспользование препаратов фибринолитического ряда. Эксплантация донорских почек выполняется стандартно единым блоком с фрагментами аорты и нижней полой вены. После разделения почки дополнительно перфузируются через почечную артерию консервирующим раствором в объеме 500 мл на каждую почку. Если перфузия in situ была достаточной, раствор, оттекающий из почечной вены чистый, без примеси крови.

Методология процедуры нормотермической эктракорпоральной оксигенации у асистолического донора сложнее, чем обычная перфузия in situ, но при определенном навыке выполняется без особых сложностей.

После констатации смерти пациента вследствие необратимой остановки сердечной деятельности на фоне продолжающегося непрямого массажа сердца и ИВЛ с фракцией О2 100% одновременно двумя хирургами выполняются продольные разрезы в проекции бедренных сосудов. С одной стороны выполняется канюляция бедренной артерии и вены канюлями для экстракорпоральной перфузии, с другой стороны канюлируется только бедренная артерия двухбаллонным трехпросветным катетером. Верхний (торакальный) баллон продвигается в торакальную аорту и там раздувается, что способствует изоляции органов грудной клетки и головного мозга во время перфузии. Нижний баллон не раздувается, поскольку это препятствовало бы свободному току крови через бедренную канюлю, установленную с противоположной стороны. Бедренная артерия с двухбаллонным трехпросветным катетером в просвете перевязывается, дистальный свободный конец катетера пережимается. Канюли для экстракорпоральной перфузии подключаются к заполненному контуру ЭКМО. Заполнение магистралей контура ЭКМО, головки центрифужного насоса и оксигенатора производится либо одновременно с выполнением канюляции сосудов у донора (при наличии трех врачей в бригаде), либо до начала канюляции, если работают два врача. Для первичного заполнения контура можно использовать растворы коллоидов, в сочетании с многокомпонентными кристаллойдными растворами, раствором натрия гидрокарбоната и гепарина. Перфузия начинается с установления средних показателей объемной скорости кровотока на уровне 1,0-1,2 л/мин. При отсутствии технических осложнений скорость потока может быть увеличена до 2,02,5 л/мин. Для обеспечения нормотермии оптимально производить поддержание температуры крови в контуре на уровне 37⁰С путем подключения оксигенатора к портативному терморегулирующему устройству. При отсутствии подобного устройства необходимо сформировать петлю из магистралей контура и погрузить ее в термоконтейнер с водой, нагретой до 38-39⁰С. Обеспечение нормотермии – чрезвычайно важное условие для поддержания метаболизма внутренних органов в условиях ЭКМО. В ходе перфузии в контур добавляются глюкокортикоидные гормоны и диуретические препараты. В последний час перед окончанием перфузии вводятся в контур вазодилататоры простагландиновой группы.

Адекватность проводимой перфузии оценивается по лабораторным показателям крови и наличию диуреза. Исследование крови из контура ЭКМО проводится сразу после начала перфузии, затем каждый час на протяжении процесса перфузии. Оцениваются такие показатели, как газовый и электролитный состав крови, общий анализ крови, биохимический анализ крови. Перфузию расценивают как адекватную при значениях рН 7,2-7,4, отсутствии значительного роста таких биохимических показателей крови, как АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, амилаза, относительно значений, полученных до перфузии. Минимальная длительность перфузии устанавливается на уровне 1 часа, максимальная – 4 часа.

Непосредственно процедура изъятия органов не отличается от таковой при стандартном мультиорганном изъятии или изолированном изъятии почек. После пережатия венозной магистрали, идущей от донора к венозному резервуару, открывается дополнительный порт, врезанный в венозную магистраль, соединяющую венозный резервуар и головку центрифужного насоса. В результате через данный порт поступает охлажденный консервирующий раствор, который нагнетается в аорту с помощью центрифужного насоса, создавая тем самым оптимальные условия для качественного отмывания сосудистого русла органов от крови в сравнении со стандартной перфузией, основанной на гидростатическом давлении. Слив консервирующего раствора осуществляется через дополнительную магистраль, соединенную через тройник с венозной магистралью, идущей к венозному резервуару. Расход консервирующего раствора при таком способе отмывки органов, как правило не превышает 5 л.