3.Лечение

3.1 Консервативное лечение

Предоперационная подготовка.

Основной целью подготовки реципиента к трансплантации является профилактика возможных осложнений в интра- и послеоперационном периоде. Важнейшими задачами подготовки к операции является:

• санация очагов инфекции;
• поддержание адекватного нутритивного статуса;
• отсутствие эрозивно-язвенного поражения ЖКТ;
• психологическая подготовка, определение его способности неукоснительно следовать назначениям и рекомендациям медицинского персонала клиники.

3.2 Хирургическое лечение

Изъятие трансплантата у трупного донора, основные этапы:

1. Срединная лапаротомия (на этом этапе возможна постановка назогастрального зонда и введение в него растворов антибиотиков и противогрибковых препаратов с целью деконтаминации кишечника);
2. Брюшная аорта мобилизируется над бифуркацией дистально (для последующей канюляции и перфузии абдоминального комплекса холодным консервирующим раствором, в практике РФ используется р-р НТК “Кустодиол” Dr F.Kohler Chemie, Германия) и выше чревного ствола проксимально (аорта берется на турникет для пережатия во время перфузии);
3. Желудочноободочная связка рассекается от превратника до селезеночного изгиба;
4. С помощью назоинестинального зонда в тонкую кишку вводится деконтаминирующий раствор с антибиотиками и противогрибковыми препаратами. После этого назоинтестинальный зонд следует удалить;
5. Тощая кишка прошивается линейным степплером и пересекается на 2-3 см дистальнее связки Трейца, далее прошивается линейным степплером и пересекается терминальный отдел подвздошной кишки (проксимальнее боугиниевой заслонки). На этом этапе рекомендуется маркировать проксимальный отдел кишки для правильного восстановления пассажа;
6. Мобилизируется восходящая ободочная кишка до илеоцекального угла, где проходит подвздошноободочная артерия, отдающая аппендикулярные и слепокишечные ветви;
7. Мобилизируется поперечная ободочная кишка, требуется бережная диссекция в области селезеночногоугла и далее толстая кишка отделяется от тонкой и помещается вне брюшной полости;
8. Далее переходят к диссекции сосудистой ножки тонкой кишки: прецизионно выделяется верхняя брыжеечная вена и артерия на уровне 2-3 см ниже крючковидного отростка поджелудочной железы;
9. Мелкие сосудистые ветви верхней брыжеечной вены и артерии к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке перевязываются и пересекаются;
10. Лигируются мелкие панкреатические вены от правой полуокружности верхней брыжеечной вены;
11. При мультиорганном изъятии выполняется стандартная диссекция других органов брюшной полости;
12. Выполняется канюляция аорты, гепаринизация, затягивание турникета на аорте над чревным стволом, перфузия абдоминального комплекса холодным раствором “Кустодиол”;
13. Последовательное изъятие органов в установленном порядке при мультиорганном изъятии и пересечение или изъятие только тонкой кишки при изолированном заборе. Длина сосудистой ножки должна быть максимально возможной. При изолированном изъятии возможно иссечение верхней брыжеечной артерии с фрагментом стенки аорты («площадка Карреля»).

Рисунок №1. Трансплантат тонкой кишки после изъятия.

Операция у родственного донора, основные этапы:

1. Серединная лапаротомия, ревизия брюшной полости; измерение общей длины тонкой кишки от связки Трейца до илеоцекального угла (с помощью тесьмы, по противобрыжеечному краю кишки).
2. После оценки расположения сосудистых аркад терминального отдела подвздошной кишки, от илеоцекального угла отступается 20-30 см и помечается как дистальный край трансплантата)
3. Далее в проксимальном направлении отмеряется около 150 см от вышеуказанной точки и помечается как проксимальный край трансплантата.
4. Измеряется часть тонкой кишки, остающаяся донору, при этом длина остающейся части должна быть не менее 60% от общей длины тонкой кишки.
5. Место отхождения дистальной ветви верхней брыжеечной ветви идентифицируется с помощью пальпации и трансиллюминации. Терминальная ветвь верхней брыжеечной артерии в составе трансплантата выделяется дистальнее отхождения подвздошно-ободочной артерии на протяжении около 2 см. Все крупные ветви верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающие тощую кишку и проксимальную часть повздошной оставляются интактными. Мелкие ветви (менее 1 мм), которые иногда встречаются при диссекции необходимого сегмента верхней брыжеечной артерии могут быть перевязаны.
6. Сегмент верхней брыжеечной вены дренирующий заинтересованный участок тонкой кишки визуализируется следом за артерией и выделяется на протяжении 2-3 см (что необходимо для формирования сосудистого анастомоза при имплантации).
7. Далее “клиновидно” выделяется брыжейка фрагмента тонкой кишки и кишка последовательно пересекается линейным степплером.
8. На артерию и вену последовательно накладываются сосудистые зажимы, артерия и вена пересекаются, далее трансплантат перемещается в таз со льдом и перфузируется холодным (4С⁰) консервирующим раствором НТК “Кустадиол” (объёмом около 1,5 л) через артерию.
9. Культи сосудов ушиваются непрерывным швом, нитью Prolene 6.0
10. При восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта у донора можно использовать межкишечный анастомоз конец-в-конец, конец-в-бок или бок-в-бок. Дефект брыжейки тонкой кишки закрывается.
11. Брюшную полость тщательно санируют, к межкишечному анастомозу через контрапертуру подводят страховочный дренаж, брюшная полость послойно ушивается.

Рисунок №2. Изъятие фрагмента тонкой кишки у живого родственного донора.

Обработка трансплантата:

После отмывки трансплантата холодным консервирующим раствором проводится ревизия удаленного фрагмента кишки. Край брыжейки предпочтительно ушить непрерывным швом, чтобы снизить риск лимфореи.

Операция у реципиента:

Методика имплантации тонкой кишки обычно характеризуется использованием системного или мезентериального (портального) венозного дренажа. Хирургический подход определяют исходное заболевание, приведшее к энтеральной недостаточности, функция печени реципиента и анатомические особенности, которые могут повлиять на выбор методики формирования венозного дренажа.