3.Лечение

3.2 Хирургическое лечение

Изъятие трансплантата у трупного донора, основные этапы:

1. Срединная лапаротомия (на этом этапе возможна постановка назогастрального зонда и введение в него растворов антибиотиков и противогрибковых препаратов с целью деконтаминации кишечника);
2. Брюшная аорта мобилизируется над бифуркацией дистально (для последующей канюляции и перфузии абдоминального комплекса холодным консервирующим раствором, в практике РФ используется р-р НТК “Кустодиол” Dr F.Kohler Chemie, Германия) и выше чревного ствола проксимально (аорта берется на турникет для пережатия во время перфузии);
3. Желудочноободочная связка рассекается от превратника до селезеночного изгиба;
4. С помощью назоинестинального зонда в тонкую кишку вводится деконтаминирующий раствор с антибиотиками и противогрибковыми препаратами. После этого назоинтестинальный зонд следует удалить;
5. Тощая кишка прошивается линейным степплером и пересекается на 2-3 см дистальнее связки Трейца, далее прошивается линейным степплером и пересекается терминальный отдел подвздошной кишки (проксимальнее боугиниевой заслонки). На этом этапе рекомендуется маркировать проксимальный отдел кишки для правильного восстановления пассажа;
6. Мобилизируется восходящая ободочная кишка до илеоцекального угла, где проходит подвздошноободочная артерия, отдающая аппендикулярные и слепокишечные ветви;
7. Мобилизируется поперечная ободочная кишка, требуется бережная диссекция в области селезеночногоугла и далее толстая кишка отделяется от тонкой и помещается вне брюшной полости;
8. Далее переходят к диссекции сосудистой ножки тонкой кишки: прецизионно выделяется верхняя брыжеечная вена и артерия на уровне 2-3 см ниже крючковидного отростка поджелудочной железы;
9. Мелкие сосудистые ветви верхней брыжеечной вены и артерии к поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке перевязываются и пересекаются;
10. Лигируются мелкие панкреатические вены от правой полуокружности верхней брыжеечной вены;
11. При мультиорганном изъятии выполняется стандартная диссекция других органов брюшной полости;
12. Выполняется канюляция аорты, гепаринизация, затягивание турникета на аорте над чревным стволом, перфузия абдоминального комплекса холодным раствором “Кустодиол”;
13. Последовательное изъятие органов в установленном порядке при мультиорганном изъятии и пересечение или изъятие только тонкой кишки при изолированном заборе. Длина сосудистой ножки должна быть максимально возможной. При изолированном изъятии возможно иссечение верхней брыжеечной артерии с фрагментом стенки аорты («площадка Карреля»).

Рисунок №1. Трансплантат тонкой кишки после изъятия.

Операция у родственного донора, основные этапы:

1. Серединная лапаротомия, ревизия брюшной полости; измерение общей длины тонкой кишки от связки Трейца до илеоцекального угла (с помощью тесьмы, по противобрыжеечному краю кишки).
2. После оценки расположения сосудистых аркад терминального отдела подвздошной кишки, от илеоцекального угла отступается 20-30 см и помечается как дистальный край трансплантата)
3. Далее в проксимальном направлении отмеряется около 150 см от вышеуказанной точки и помечается как проксимальный край трансплантата.
4. Измеряется часть тонкой кишки, остающаяся донору, при этом длина остающейся части должна быть не менее 60% от общей длины тонкой кишки.
5. Место отхождения дистальной ветви верхней брыжеечной ветви идентифицируется с помощью пальпации и трансиллюминации. Терминальная ветвь верхней брыжеечной артерии в составе трансплантата выделяется дистальнее отхождения подвздошно-ободочной артерии на протяжении около 2 см. Все крупные ветви верхней брыжеечной артерии, кровоснабжающие тощую кишку и проксимальную часть повздошной оставляются интактными. Мелкие ветви (менее 1 мм), которые иногда встречаются при диссекции необходимого сегмента верхней брыжеечной артерии могут быть перевязаны.
6. Сегмент верхней брыжеечной вены дренирующий заинтересованный участок тонкой кишки визуализируется следом за артерией и выделяется на протяжении 2-3 см (что необходимо для формирования сосудистого анастомоза при имплантации).
7. Далее “клиновидно” выделяется брыжейка фрагмента тонкой кишки и кишка последовательно пересекается линейным степплером.
8. На артерию и вену последовательно накладываются сосудистые зажимы, артерия и вена пересекаются, далее трансплантат перемещается в таз со льдом и перфузируется холодным (4С⁰) консервирующим раствором НТК “Кустадиол” (объёмом около 1,5 л) через артерию.
9. Культи сосудов ушиваются непрерывным швом, нитью Prolene 6.0
10. При восстановлении непрерывности желудочно-кишечного тракта у донора можно использовать межкишечный анастомоз конец-в-конец, конец-в-бок или бок-в-бок. Дефект брыжейки тонкой кишки закрывается.
11. Брюшную полость тщательно санируют, к межкишечному анастомозу через контрапертуру подводят страховочный дренаж, брюшная полость послойно ушивается.

Рисунок №2. Изъятие фрагмента тонкой кишки у живого родственного донора.

Обработка трансплантата:

После отмывки трансплантата холодным консервирующим раствором проводится ревизия удаленного фрагмента кишки. Край брыжейки предпочтительно ушить непрерывным швом, чтобы снизить риск лимфореи.

Операция у реципиента:

Методика имплантации тонкой кишки обычно характеризуется использованием системного или мезентериального (портального) венозного дренажа. Хирургический подход определяют исходное заболевание, приведшее к энтеральной недостаточности, функция печени реципиента и анатомические особенности, которые могут повлиять на выбор методики формирования венозного дренажа.

Рекомендуется использовать мезентериальный дренаж при операциях, когда нативная тонкая кишка будет удаляться непосредственно перед трансплантацией, таким образом имеется возможность подготовить соответствующий мезентериальный сосуд. При синдроме короткой кишки, когда верхняя брыжеечная артерия и вены короткие и в брюшной полости имеет место спаечный процесс, рекомендовано использовать системную сосудистую реконструкцию. Кроме того, системный дренаж предпочтительно использовать в связи меньшим риском развития тромбоза. (Класс I)

Основные этапы трансплантации тонкой кишки:

Серединная лапаротомия (у детей до 10 кг может быть использована поперечная двуподреберная лапаротомия), ревизия брюшной полости, прецизионный энтеролиз (у пациентов с предшествующими хирургическими вмешательствами на брюшной полости).

Мезентериальная сосудистая реконструкция:

Как уже отмечалось, при этом варианте формирования венозного дренажа необходимо провести субтотальную резекцию тонкой кишки и выделить верхнюю брыжеечную вену перед этапом имплантации трансплантата. Для этого дистальнее на 1020 см связки Трейца, которая широко мобилизируется, выделяется тощая кишка. Аркада к проксимальному отделу тощей кишки сохраняется. Выполняется диссекция корня брыжейки тонкой кишки, выделяются верхние брыжеечные артерия и вена на достаточном протяжении чтобы сформировать соустья с артерией и веной трансплантата.

Верхняя брыжеечная артерии и вена, выделяется дистально и сохраняя длинный участок сосуда для анастомоза, на них накладываются небольшие сосудистые зажимы.

Проксимальный отдел нативной тощей кишки должен сохранять кровоснабжение из с проксимальной еюнальной аркады верхней брыжеечной артерии.

В некоторых случаях описано использование вставки из подвздощной или бедренной артерии или вены в качестве кондуита с тем чтобы получить участок сосудов для имлантации трансплантата большей длины. Так, например, при изъятии у одного донора и кишки, и поджелудочной железы, длина сосудов трансплантата тонкой кишки может быть недостаточна. После перфузии трансплантата консервирующим раствором и обработки во льду на препаровочном столике трансплантат помещается в брюшную полость, располагается ортотопически. В соответствии с общепринятыми правилами сосудистого шва формируется анастомоз конец-в-конец между верхней брыжеечной веной реципиента и трансплантата. Затем формируется анстомоз конец-в-конец между верхней брыжеечной артерией реципиента и трансплантата. Альтернативным вариантом может быть формирование анастомоза конец-в-бок между верхней брыжеечной артерией трансплантата и инфраренальным отделам аорты.

У пациентов с синдромом короткой кишки верхняя брыжеечная вена часто трудно доступна экспозиции в связи с предшествующей резекцией. В современной литературе описана методика анастомозирования брыжеечной вены трансплантата в портальную вену конец-в-бок, однако использование такой техники обсуждается.

Реперфузия трансплантата выполняется без системной гепаринизации пациента (однако возможно орошение интимы сосудов раствором гепарина во время формирования сосудистых анастомозов). Проводится профилактика ишемически-реперфузионного синдрома системным введением глюкокортикостероидов (из расчета 10 мг/кг метилпреднизолона). Перед реперфузией необходимо удалить консервирующий раствор из русла трансплантата, для этого после снятия зажима с верхней брыжеечной артерии, до удаления зажима с верхней брыжеечной вены реципиента (в этом случае перфузат с кровью вытекает либо через незавершенный анастомоз с веной трансплантата, либо через предварительно заканюлированную селезеночную вену трансплантата).

Корень брыжейки фиксируется так чтобы исключить перегиб или скручивание сосудистых анастомозов.

Системная сосудистая реконструкция:

Эту технику целесообразно использовать у пациентов с синдромом короткой кишки, особенно после субтотального удаления тощей и подвздошной кишки в анамнезе. В этом случае мезентериальные сосуды чрезвычайно короткие и имеют малый диаметр.

Также эта техника предпочтительна у пациентов с нарушением функции печени. (Класс I).

Необходимо мобилизировать инфраренальную аорту (от уровня левой почечной вены до нижней брыжеечной артерии) для формирования анастомоза с артерией трансплантата.

Инфраренальный отдел нижней полой вены также мобилизируется на участке, необходимым для удобного формирования сосудистого анастомоза.

Формируется сосудистый анастомоз конец-в-бок между устьем верхней брыжеечной вены трансплантата и нижней полой веной реципиента. При формировании анстомоза у детей чаще необходимо накладывать сосудистые анастомозы выше и ниже места формирования соустья. У взрослых реципиентов также можно использовать технику бокового отжатия нижней полой вены.

Формируется аорто-артериальный анастомоз конец-в-бок. Выполняется реперфузия трансплантата в соответствии выше описанной техникой.

Необходимо расположить трансплантат в брюшной полости таким образом, чтобы исключить натяжение анастомозов, их перегиб и скручивание.

Восстановление непрерывности кишечника:

Тощая кишка донора анастомозируется с оставшимся жизнеспособным фрагментом тощей или двенадцатиперстной кишки реципиента (конец-в-бок или бок-в-бок) с использованием аппаратного или мануального шва (при выполнении мануального шва рекомендовано использование рассасывющегося монофиламентного шовного материала)

Дистальный анастомоз формируется конец-в-бок между подвздошной кишкой трансплантата и ободочной кишкой донора в сочетании с выведением концевой илеостомы. Альтернативой является формирование петлевой илеостомы с помощью отведения петли по Брауну. Также можно сформировать две стомы у проксимального и дистального участка кишки (Класс I).

Формирование илеостомы необходимо для эндоскопической оценки трансплантата в течение 3-6 месяцев после операции. При благоприятном течении послеоперационного периода илестому закрывают через 6 месяцев (Класс I).

Особенности трансплантации тонкой кишки от живого родственного донора

Основной особенностью трансплантата, полученного от живого родственного донора являются меньшая длина кишки, меньший диаметр сосудов трансплантата. С учетом того что реципиентами трансплантата кишки от живого родственного донора являются дети, целесообразно использовать системную сосудистую реконструкцию. Восстановление непрерывности желудочно-кишечного выполняется формированием анастомоза между культей тощей кишки реципиента и проксимальной частью тонкой кишки донора и формированием анастомоза между дистальным отделом кишки донора и культей подвздошной или ободочной кишки реципиента. На переднюю брюшную стенку выводится концевая или боковая стома. (Класс I).