3. Лечение

3.2 Этиотропная терапия

Антибактериальная терапия – основной элемент терапии врожденной пневмонии:

• АБТ по подозрению на реализацию врожденной пневмонии показана в как можно более ранние сроки после рождения следующим категориям детей с дыхательными нарушениями: пациенты с очень низкой массой тела при рождении (ОНМТ), экстремально низкой массой тела при рождении (ЭНМТ), а также новорожденные, с рождения потребовавшие проведения ИВЛ. Предпочтительно начинать АБТ не позднее 2-х часов жизни, новорожденным с ЭНМТ - в родильном зале. Первое введение препаратов стартовой схемы осуществляется одномоментно.
• АБТ при наличии показаний по результатам первичного клинико-лабораторного обследования. К данной категории относятся пациенты свыше 1500 г при рождении, имевшие дыхательные нарушения, но не потребовавшие проведения традиционной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), а также находящиеся на неинвазивной дыхательной терапии (спонтанное дыхание с постоянным положительным давлением (СРАР), неинвазивная ИВЛ) или пациенты без респираторной терапии.
• АБТ, начатая по подозрению в первые сутки жизни, отменяется при отсутствии клинико-лабораторных и инструментальных данных, подтверждающих течение врожденной пневмонии в течение 72-х часов жизни.
• При установленном диагнозе пневмонии эмпирическая схема АБТ продолжается 7 дней (минимальный курс АБТ при врожденной пневмонии), затем проводится клинико-лабораторное обследование с контролем маркеров воспаления.

При нормализации уровней маркеров воспаления и клинического анализа крови (ОАК) АБТ отменяется.

Схемы стартовой АБТ [Приложение Г] [5, 18, 19]:

• СхемаА: применение эмпирической АБТ комбинации препаратов ампициллин+гентамицин.
• Схема Б: предусматривает проведение антибактериальной терапии новорожденным, у матерей которых подтвержден высев флоры, резистентной к препаратам эмпирической схемы АБТ. Целесообразно использовать защищенные пенициллины.
• Комментарии: Предпочтение отдается парентеральному введению антибиотиков (внутривенное введение). Не рекомендуется назначать препараты, содержащие амоксициллин и клавулоновую кислоту в связи с возможным неблагоприятным воздействием клавулоновой кислоты на кишечную стенку, особенно у недоношенных новорожденных. Нецелесообразно включение в стартовую схему антибактериальной терапии вместо полусинтетического пенициллина цефалоспоринов из-за отсутствия активности в отношении Listeria monocitogenes [15].
• Целенаправленная терапия

Рекомендуется после получения лабораторных анализов с определением чувствительности к антимикробным препаратам. В случае отсутствия чувствительности выделенных возбудителей к препаратам стартовой схемы, необходимо провести смену на антимикробные препараты, к котором выявлена чувствительность.

Продолжительность и тактика антибактериальной терапии определяется в каждом случае индивидуально и зависит от тяжести состояния ребенка и нормализации клинических и лабораторных данных.

3.3 Патогенетически обоснованная интенсивная терапия

В связи с тем, что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни не специфичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [ СМ. Клинические рекомендации – Респираторный дистресс-синдром, 2017]:

Рекомендуется профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных [20,21].

Рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины при рождении

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты некротического энтероколита, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях [23,24].

Рекомендуется начать респираторную терапию в условиях родильного зала

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор- ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале [18,22,25]. При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции [3, 18, 22].

Рекомендуется инвазивная респираторная терапия в родильном зале при неэффективности СРАР и ИВЛ маской.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном (более 5 минут) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ - ассоциированные повреждения легких.

Рекомендуется мониторинг показателей ЧСС и SрО2 методом пульсоксиметрии в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).

Комментарии: СМ Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204 [22].

Рекомендуется введение сурфактанта недоношенным детям с дыхательными расстройствами по показаниям независимо от массы тела при рождении [26-36]

Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая его дозировка или кратность его введения [37].

Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в ОРИТ Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям недоношенным с дыхательными нарушениями [38,39,40,41].

Рекомендуется проведение ИВЛ у тех пациентов, у которых неинвазивные методы респираторной терапии оказались неэффективными.

Рекомендуется проведение адекватной инфузионной терапии. Основными принципами инфузионной терапии являются:

• расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;
• инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;
• необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;
• в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотонических препаратов.