3.3 Патогенетически обоснованная интенсивная терапия
В связи с тем, что незрелость и недоношенность способствуют развитию пневмонии, клинические проявления в первые часы и сутки жизни не специфичны, направления терапии практически ничем не отличаются от таковой при РДС у новорожденных и принципы ее применения те же [ СМ. Клинические рекомендации – Респираторный дистресс-синдром, 2017]:
Рекомендуется профилактика гипотермии в родильном зале у недоношенных новорожденных [20,21].
Комментарии:
СМ Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-320
Рекомендуется отсроченное пережатие и пересечение пуповины при рождении
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Пережатие и пересечение пуповины спустя 60 секунд после рождения у недоношенных новорожденных с ОНМТ и ЭНМТ приводит к значительному снижению частоты некротического энтероколита, ВЖК, сепсиса, снижению потребности в гемотрансфузиях [23,24].
Рекомендуется начать респираторную терапию в условиях родильного зала
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: Респираторная терапия является ключевым направлением в лечении дыхательных расстройств у новорожденных, включая детей с врожденной пневмонией. Она должна решать следующие задачи: достижение и поддержка адекватного газообмена и альвеолярной вентиляции, минимизация риска вентилятор- ассоциированного повреждения легких и нарушение кардиогемодинамики, достижение комфорта пациента путем ликвидации десинхронизации. На сегодняшний день появился ряд новых методов проведения респираторной терапии новорожденным, в том числе в родильном зале [18,22,25]. При проведении ИВЛ преимущество отдается вентиляции с контролем по объему, поскольку данная стратегия определяет адекватный и постоянный дыхательный объем, а также минутную вентиляцию при низком давлении в дыхательных путях. Раннее начало респираторной терапии позволяет сократить ее длительность, ограничиться более мягкими параметрами вентиляции [3, 18, 22].
Рекомендуется инвазивная респираторная терапия в родильном зале при неэффективности СРАР и ИВЛ маской.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: ИВЛ у недоношенных проводится при сохраняющейся на фоне СРАР брадикардии и/или при длительном (более 5 минут) отсутствии самостоятельного дыхания. Проведение инвазивной ИВЛ в родильном зале под контролем дыхательного объема у глубоко недоношенных пациентов является перспективной технологией, позволяющей минимизировать ИВЛ - ассоциированные повреждения легких.
Рекомендуется мониторинг показателей ЧСС и SрО2 методом пульсоксиметрии в родильном зале при оказании первичной и реанимационной помощи новорожденным.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b).
Комментарии: СМ Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204 [22].
Рекомендуется введение сурфактанта недоношенным детям с дыхательными расстройствами по показаниям независимо от массы тела при рождении [26-36]
Комментарии:
СМ
Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204. и Клинические рекомендации - Респираторный дистресс-синдром 2017
Сурфактант может быть использован у недоношенных новорожденных при РДС, осложненном врожденной пневмонией, но требуется более высокая его дозировка или кратность его введения [37].
Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в ОРИТ Рекомендуется проведение неинвазивной респираторной терапии в сочетании с сурфактантной терапией по показаниям недоношенным с дыхательными нарушениями [38,39,40,41].
Комментарии:
СМ
Методическое письмо Минздрава России «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям» от 21 апреля 2010 г. N 15-4/10/2-3204. и Клинические рекомендации - Респираторный дистресс-синдром 2017
Рекомендуется проведение ИВЛ у тех пациентов, у которых неинвазивные методы респираторной терапии оказались неэффективными.
Комментарии: показаниями к ИВЛ так же являются тяжелые сопутствующие состояния: шок, судорожный статус, легочное кровотечение. Следует минимизировать продолжительность инвазивной ИВЛ. По возможности, следует проводить ИВЛ с контролем дыхательного объема, что сокращает ее длительность и позволяет снизить частоту таких осложнений, как БЛД и ВЖК. [42-48]. Обязательным условием для успешного использования данного вида дыхательной терапии у новорожденных является возможность регулярно контролировать газовый состав крови. Не рекомендуется рутинная седация и аналгезия всем детям на ИВЛ [49].
Неэффективность традиционной ИВЛ является показанием для перевода на высокочастотную осцилляторную вентиляцию легких (ВЧОВ). При ВЧОВ за счет стабилизации объема альвеол происходит уменьшение ателектазов, увеличение площади газообмена и улучшение легочного кровотока. В результате правильно проводимой терапии становится адекватным соотношение вентиляция-перфузия, что приводит к улучшению газообмена в легких.
Рекомендуется проведение адекватной инфузионной терапии. Основными принципами инфузионной терапии являются:
- расчет объема жидкости и парентерального питания исходя из физиологических потребностей и патологических потерь;
- инфузионная программа составляется с учетом индивидуальных особенностей постнатального созревания функции почек;
- необходимость проведения клинико-лабораторного контроля водно-электролитного баланса для оценки адекватности инфузионной программы;
- в случае нарушения периферической и/или центральной гемодинамики показано назначение кардиотонических препаратов.