Диагностика и рекомендуемые клинические исследования

Основными задачами обследования больного с подозрением на ОРС является:

1. подтверждение диагноза;
2. уточнение формы (вирусный, бактериальный, затянувшийся/ поствирусный), распространенности и степени тяжести заболевания.

Диагностика ОРС базируется в основном на его клинических проявлениях и анамнестических данных. Диагноз ставят на основании совокупности типичных клинических симптомов заболевания. Ни рентгенография (РГ) ОНП, ни диагностическая пункция в настоящее время не считаются необходимыми для подтверждения этого диагноза в рутинной практике. Микробиологическое исследование мазков из среднего носового хода или пунктата воспаленной пазухи в обычных случаях при ОРС также не является необходимым, эти методы используются в основном в научных целях.

Основными симптомами ОРС являются затруднение носового дыхания, головная боль и выделения из носа, менее постоянными – снижение обоняния, заложенность ушей, повышение температуры тела, общее недомогание и кашель, последний симптом более характерен для ОРС у детей.

Боль чаще локализуется в подглазничной области, а также в области переносья и надбровья, при верхнечелюстном синусите может иррадиировать в верхние зубы на стороне поражения. Для сфеноидита характерны «каскообразные» боли в центре головы, теменной и затылочной областях. Боль при ОРС, как правило, носит тупой, «ноющий» характер и может уменьшаться после использования сосудосуживающих капель, устраняющих блокаду естественных отверстий ОНП и восстанавливающих отток экссудата.

Выделения бывают слизистыми или гнойными и могут отходить при сморкании либо стекать по задней стенке глотки. Последнее более характерно для поражения клиновидной пазухи и задних отделов решетчатого лабиринта.

Симптоматика нетяжелых форм ОРС обычно ограничивается локальными проявлениями: затруднением носового дыхания, выделениями из носа слизистого, реже – слизисто-гнойного характера, нарушением обоняния, болями в проекции ВЧП. При этом отсутствуют или незначительно выражены признаки интоксикации, температура остается нормальной или субфебрильной. ОРС легкого течения имеет выраженную тенденцию к самостоятельному разрешению.

При тяжелой форме ОРС помимо местных выражены признаки общей интоксикации. Отмечается повышение температуры до 38°С и выше, беспокоит интенсивная головная боль, выражена болезненность при надавливании или перкуссии в местах проекции верхнечелюстных и/или лобных пазух, может развиться реактивный отек век и мягких тканей лица.

Эксперты согласительного документа EPOS2020³ предлагают, что диагноз «ОБРС» правомочен при наличии как минимум двух из перечисленных критериев:

• продолжительность болезни более 7–10 дней или усиление симптомов после видимого улучшения (двухволновое течение);

• интенсивность симптомов (в частности болей в проекции ОНП и в зубах верхней челюсти) >7 баллов по ВАШ;

• гнойные выделения в полости носа при передней риноскопии;

• повышенные уровни СОЭ и С-реактивного белка;

• температура тела >38°C.

Однако и здесь следует отметить низкий уровень надежности предложенных диагностических критериев, в частности таких как лихорадка и лицевая боль, которые во многих исследованиях никак не коррелировали с микробиологическими находками, то есть не являлись специфическими симптомами бактериального ОРС^5,6.

Степень тяжести ОРС принято определять по ВАШ. Для этого на 10‑сантиметровой линейке (без разметки) сам пациент указывает точку, соответствующую, по его мнению, выраженности симптомов РС (рис.1). Однако следует отметить, что нет ни одного исследования, подтвердившего корреляцию между субъективной оценкой выраженности симптомов и степенью патологических изменений в ОНП на компьютерных томограммах или эндоскопическими находками при ОРС.

Насколько Вас беспокоят симптомы риносинусита?

<-------------------------------------------------------------------------------------->

Симптомы совсем не беспокоят 10 см Симптомы мучительны, насколько это можно представить

Легкая форма: ВАШ 0-3

Среднетяжелая: ВАШ 3-7

Тяжелая: ВАШ 7-10

Рис. 1. ВАШ для оценки степени тяжести риносинусита

Другим важным методом диагностики является риноскопия, при которой на фоне диффузной застойной гиперемии и отека слизистой оболочки полости носа может выявляться типичный признак гнойного/бактериального ОРС – патологическое (гнойное или слизисто-гнойное) отделяемое в области выводных отверстий пораженных ОНП. При воспалении верхнечелюстной и лобной пазух такое отделяемое можно увидеть в среднем, а при сфеноидите – в верхнем носовом ходе. Патологические изменения в среднем и верхнем носовых ходах лучше видны после анемизации слизистой оболочки, которая достигается аппликацией 0,1% раствора эпинефрина или распылением 0,1% раствора ксилометазолина (0,05% у детей) или 0,05% оксиметазолина (0,25% у детей). Патологический секрет может быть виден и в носоглотке или на задней стенке ротоглотки при задней риноскопии и фарингоскопии.

Дополнительные методы объективной диагностики

В процессе развития воспаления при вирусном и поствирусном ОРС строение слизистой оболочки полости носа и ОНП претерпевает ряд изменений, которые характеризуются динамичными изменениями патоморфологической картины, и не все фазы этих изменений можно увидеть при рентгенографии. Поэтому обзорная рентгенография ОНП нецелесообразна при вирусном/затянувшемся, а также при нетяжелом неосложненном бактериальном ОРС. Рентгенография обладает низкой чувствительностью и специфичностью, а наличие пристеночного снижения пневматизации ОНП и даже уровня жидкости в пазухах не является критерием дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным воспалением и, тем более, критерием для назначения АБТ.

Рентгенография может быть выполнена при:

• тяжелом и осложненном течении ОРС;
• угрозе осложнений;
• необходимости исключения латентно протекающего одонтогенного синусита, который манифестирует при присоединении риногенных факторов (однако в данной ситуации больше обоснована компьютерная томография, чем рентгенография).

Таким образом, рентгенографию ОНП следует выполнять только при тяжелых и осложненных формах ОБРС, в сложных диагностических ситуациях, но никак не при любом подозрении на воспалительный процесс в ОНП. Это исследование выполняют в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носолобной и боковой проекциях. В типичной ситуации признаками РС считают утолщение слизистой оболочки, наличие горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи.

Правильная интерпретация РГ может представлять определенные сложности, например, при гипоплазии пораженной пазухи. Первостепенное значение имеют правильная укладка пациента и соблюдение оптимального протокола исследования. Некачественные РГ часто приводят к диагностическим ошибкам. Данные РГ и КТ ОНП совпадают в целом только в 34% случаев, для верхнечелюстного синусита этот показатель существенно выше и составляет 77%.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, принцип которого основан на эффекте отражения ультразвуковой волны на границе двух субстанций, имеющих различные акустические характеристики (кость –воздух, воздух – экссудат). УЗИ ОНП может проводиться как линейном, так и в двухмерном режиме. Несмотря на свою относительную безопасность, ультрасонография ОНП демонстрирует низкую чувствительность и специфичность у взрослых. Соответствие данных КТ и УЗИ в случае острого воспаления ВЧП не превышает 58,8%, а при обследовании лобных пазух –75,0%^42,43, что ограничивает его применение на практике. Считается, что УЗИ можно использовать в скрининговых целях и только для выявления выпота в просвете верхнечелюстных и лобных пазух, а также у особой категории пациентов (беременные, часто болеющие дети)².

Лабораторные обследования в диагностике вирусного и затянувшегося/поствирусного ОРС нецелесообразны. Общий анализ крови необходим пациентам с подозрением на бактериальный процесс, с тяжелым и осложненным течением ОБРС, а также в случаях потенциального риска развития гнойных осложнений (орбитальных, внутричерепных). К таким пациентам относятся больные с сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, тяжелым, неконтролируемым течением бронхиальной астмы, иммунодефицитными, аутоиммунными и гематологическими заболеваниями. Кроме того, лабораторные анализы целесообразны в сомнительных случаях с целью дифференциальной диагностики вирусного и бактериального ОРС, что позволит минимизировать назначение системной АБТ в тех случаях, когда она не показана.

В диагностических целях могут быть использованы такие лабораторные параметры, как лейкоцитоз, СОЭ, уровень С-реактивного белка (СРБ).

На предположительно бактериальную природу ОРС указывают:

• лейкоцитоз в анализе крови >15х10⁹/л
• СОЭ >20 мм/час
• уровень СРБ >5 мг/л.

Микробиологическое исследование отделяемого полости носа либо пунктата пораженной пазухи имеет весьма ограниченные показания. При затяжных формах ОРС, неэффективности эмпирических курсов АБТ целесообразен забор отделяемого из конкретной области, например, из среднего носового хода, и это лучше делать под контролем эндоскопа. Мазок следует брать, максимально отодвинув крыло носа и следя за тем, чтобы при введении и выведении тампона он не касался кожи и волосков преддверия носа. Чем тоньше зонд и чем меньше закрепленный на нем кусочек ваты, тем ниже вероятность попадания в материал для посева «путевой» микрофлоры. Информативность подобного исследования резко снижается у детей в связи с практической невозможностью соблюдения указанных выше условий из‑за возможной негативной реакции ребенка на манипуляцию⁴⁴.

Полученный материал помещают в стерильную пробирку: либо пустую, либо в транспортную среду, в зависимости от предполагаемого характера исследования. В первом случае материал следует максимально быстро доставить в лабораторию. Задержки с доставкой, хранение материала, особенно в холодильнике, могут сказаться на достоверности полученной бактериограммы.

Выделенная со слизистой оболочки полости носа культура патогенных бактерий не всегда с абсолютной достоверностью указывает на бактериальную природу ОРС, так как вероятность контаминации мазка достаточно высока. В частности, в случае обильного роста золотистого или эпидермального стафилококка можно с большой долей вероятности предположить, что речь идет не об истинном возбудителе, а о «путевой» микрофлоре полости носа. Поэтому интерпретация результатов культурального исследования сложна и неоднозначна. Отсутствие роста патогенной микрофлоры (ложноотрицательный результат) может объясняться как недочетами в заборе, транспортировке и культивировании материала, так и вирусной или иной не бактериальной этиологией заболевания, а также феноменом аутостерилизации гноя в замкнутой полости. Систематический обзор результатов культуральных исследований показал, что при ОРС рост бактерий в пунктате ВЧП получают в среднем лишь в 61,0% случаев, в мазках из среднего носового хода – только в 32,9% случаев²⁵.