Дополнительные методы объективной диагностики
В процессе развития воспаления при вирусном и поствирусном ОРС строение слизистой оболочки полости носа и ОНП претерпевает ряд изменений, которые характеризуются динамичными изменениями патоморфологической картины, и не все фазы этих изменений можно увидеть при рентгенографии. Поэтому обзорная рентгенография ОНП нецелесообразна при вирусном/затянувшемся, а также при нетяжелом неосложненном бактериальном ОРС. Рентгенография обладает низкой чувствительностью и специфичностью, а наличие пристеночного снижения пневматизации ОНП и даже уровня жидкости в пазухах не является критерием дифференциальной диагностики между вирусным и бактериальным воспалением и, тем более, критерием для назначения АБТ.
Рентгенография может быть выполнена при:
- тяжелом и осложненном течении ОРС;
- угрозе осложнений;
- необходимости исключения латентно протекающего одонтогенного синусита, который манифестирует при присоединении риногенных факторов (однако в данной ситуации больше обоснована компьютерная томография, чем рентгенография).
Таким образом, рентгенографию ОНП следует выполнять только при тяжелых и осложненных формах ОБРС, в сложных диагностических ситуациях, но никак не при любом подозрении на воспалительный процесс в ОНП. Это исследование выполняют в носоподбородочной проекции. Для уточнения состояния лобной и клиновидной пазух дополнительно может быть проведено исследование в носолобной и боковой проекциях. В типичной ситуации признаками РС считают утолщение слизистой оболочки, наличие горизонтального уровня жидкости или тотального снижения пневматизации пазухи.
Правильная интерпретация РГ может представлять определенные сложности, например, при гипоплазии пораженной пазухи. Первостепенное значение имеют правильная укладка пациента и соблюдение оптимального протокола исследования. Некачественные РГ часто приводят к диагностическим ошибкам. Данные РГ и КТ ОНП совпадают в целом только в 34% случаев, для верхнечелюстного синусита этот показатель существенно выше и составляет 77%.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) – неинвазивный метод, принцип которого основан на эффекте отражения ультразвуковой волны на границе двух субстанций, имеющих различные акустические характеристики (кость –воздух, воздух – экссудат). УЗИ ОНП может проводиться как линейном, так и в двухмерном режиме. Несмотря на свою относительную безопасность, ультрасонография ОНП демонстрирует низкую чувствительность и специфичность у взрослых. Соответствие данных КТ и УЗИ в случае острого воспаления ВЧП не превышает 58,8%, а при обследовании лобных пазух –75,0%42,43, что ограничивает его применение на практике. Считается, что УЗИ можно использовать в скрининговых целях и только для выявления выпота в просвете верхнечелюстных и лобных пазух, а также у особой категории пациентов (беременные, часто болеющие дети)2.
Лабораторные обследования в диагностике вирусного и затянувшегося/поствирусного ОРС нецелесообразны. Общий анализ крови необходим пациентам с подозрением на бактериальный процесс, с тяжелым и осложненным течением ОБРС, а также в случаях потенциального риска развития гнойных осложнений (орбитальных, внутричерепных). К таким пациентам относятся больные с сахарным диабетом, хронической обструктивной болезнью легких, тяжелым, неконтролируемым течением бронхиальной астмы, иммунодефицитными, аутоиммунными и гематологическими заболеваниями. Кроме того, лабораторные анализы целесообразны в сомнительных случаях с целью дифференциальной диагностики вирусного и бактериального ОРС, что позволит минимизировать назначение системной АБТ в тех случаях, когда она не показана.
В диагностических целях могут быть использованы такие лабораторные параметры, как лейкоцитоз, СОЭ, уровень С-реактивного белка (СРБ).
На предположительно бактериальную природу ОРС указывают:
- лейкоцитоз в анализе крови >15х109/л
- СОЭ >20 мм/час
- уровень СРБ >5 мг/л.
Микробиологическое исследование отделяемого полости носа либо пунктата пораженной пазухи имеет весьма ограниченные показания. При затяжных формах ОРС, неэффективности эмпирических курсов АБТ целесообразен забор отделяемого из конкретной области, например, из среднего носового хода, и это лучше делать под контролем эндоскопа. Мазок следует брать, максимально отодвинув крыло носа и следя за тем, чтобы при введении и выведении тампона он не касался кожи и волосков преддверия носа. Чем тоньше зонд и чем меньше закрепленный на нем кусочек ваты, тем ниже вероятность попадания в материал для посева «путевой» микрофлоры. Информативность подобного исследования резко снижается у детей в связи с практической невозможностью соблюдения указанных выше условий из‑за возможной негативной реакции ребенка на манипуляцию44.
Полученный материал помещают в стерильную пробирку: либо пустую, либо в транспортную среду, в зависимости от предполагаемого характера исследования. В первом случае материал следует максимально быстро доставить в лабораторию. Задержки с доставкой, хранение материала, особенно в холодильнике, могут сказаться на достоверности полученной бактериограммы.
Выделенная со слизистой оболочки полости носа культура патогенных бактерий не всегда с абсолютной достоверностью указывает на бактериальную природу ОРС, так как вероятность контаминации мазка достаточно высока. В частности, в случае обильного роста золотистого или эпидермального стафилококка можно с большой долей вероятности предположить, что речь идет не об истинном возбудителе, а о «путевой» микрофлоре полости носа. Поэтому интерпретация результатов культурального исследования сложна и неоднозначна. Отсутствие роста патогенной микрофлоры (ложноотрицательный результат) может объясняться как недочетами в заборе, транспортировке и культивировании материала, так и вирусной или иной не бактериальной этиологией заболевания, а также феноменом аутостерилизации гноя в замкнутой полости. Систематический обзор результатов культуральных исследований показал, что при ОРС рост бактерий в пунктате ВЧП получают в среднем лишь в 61,0% случаев, в мазках из среднего носового хода – только в 32,9% случаев25.