4. Общие положения

4.3 Клиническая картина и классификация

4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы шигеллеза

Инкубационный период при шигеллезе продолжается от нескольких часов до 7 дней, чаще 2–3 дня. Короткий инкубационный период (6-12 часов) часто наблюдается при пищевом пути передачи инфекции (массивная доза возбудителя и токсина). Основные симптомы бактериальной дизентерии — общая интоксикация (лихорадка, вялость, рвота, головная боль) и изменения со стороны ЖКТ: боли в животе, частый жидкий стул, с примесью слизи и крови, тенезмы, императивные позывы.

Шигеллезу свойственны два варианта начала болезни: острый (около 90% больных), когда все основные симптомы появляются в 1-е сутки болезни, и подострый, когда к 1-2 симптомам (чаще боли в животе и интоксикация) на 2-3 день болезни присоединяются диарея, рвота, лихорадка.

Выделяют клинические дебюты дизентерии: колитический; гемоколитический; гастроэнтероколитический; по типу бактериального пищевого отравления; спастико-болевой; температурный или интоксикационный; нейротоксический.

Общеинфекционный синдром. Для шигеллезе характерен выраженный интоксикационный синдром, отмечается вялость, недомогание, слабость, снижение аппетита, у детей младшего возраста – беспокойство, в тяжелых случаях развиваются симптомы токсикоза. Заболевание обычно начинается остро, температура часто поднимается до 38– 39°С. В первые дни болезни может наблюдаться однократная или повторная рвота. Лихорадочная реакция может быть различной степени выраженности и длительности.

Имеется параллелизм между симптомами интоксикации и изменения со стороны кишечника.

Синдром местных изменений. Поражение желудочно-кишечного тракта является ведущим симптомом шигеллеза и характеризуется интенсивными болями в животе, которые часто носят приступообразный характер, болевой синдром может усиливаться перед актом дефекации. Во время акта дефекации больного беспокоят схваткообразные боли в животе, появляются императивные позывы и тенезмы. Иногда тенезмы выражены в такой степени, что происходит выпадение слизистой оболочки прямой кишки, однако при современной дизентерии это осложнение встречается редко. В первые сутки болезни стул может быть оформленным, затем становится кашицеобразным или жидким, а на 2–3-й день количество каловых масс уменьшается, стул становится скудным, постепенно теряет каловый характер, появляются патологические примеси в виде мутной слизи, гноя, и крови, фекальные массы приобретают вид «ректального плевка».

Поражение ЖКТ может протекать в виде синдрома гастроэнтероколита, энтероколита, колита или гемоколита. Длительность диареи колеблется от 1-2 дней до 7-14 дней.

Различают следующие формы дизентерии: легкую, среднетяжелую и тяжелую. По течению заболевания выделяют острую (до 1 месяца), затяжную (до 3-месяцев) и хроническую (более 3-х месяцев) дизентерию.

Шигеллез у детей раннего возраста имеет некоторые особенности. Начало болезни, как правило, постепенное, колитический синдром выражен в меньшей степени, примесь крови в испражнениях встречается значительно реже, чем у детей старшего возраста, преобладает клиническая картина гастроэнтероколита и энтероколита, часто развивается синдром дегидратации. Тяжесть состояния ребенка обусловлена нарушениями микроциркуляции, водно-минерального и белкового обмена.

Осложнения. Осложнения шигеллеза делятся на специфические и неспецифические. К специфическим относятся: инфекционно-токсический (септический) шок, нейротоксикоз, острая почечная недостаточность, кишечное кровотечение, выпадение слизистой оболочки прямой кишки, перитонит, прободение кишечника, инвагинация, токсический мегаколон, гемолитико-уремический синдром (ГУС). Неспецифические осложнения обычно вызваны развитием интеркуррентных заболеваний (пневмония, отит, пиелонефрит, цистит) и поражением сердечно-сосудистой системы (кардиомиопатия).

Доказана связь перенесенного шигеллеза с формированием в последующем синдрома раздраженного кишечника.

4.3.2 Классификация шигеллеза.

Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ X):

A03.1 - Шигеллез, вызванный Shigella flexneri

A03.2 - Шигеллез, вызванный Shigella boydii

A03.3 - Шигеллез, вызванный Shigella sonnei A03.8 -Другой шигеллез

A03.9 - Шигеллез неуточненный

Классификация шигеллеза (Покровский В.И., 1982) с изменениями

Таблица 5

По тяжести течения выделяют легкие, среднетяжелые и тяжелые формы заболевания.

Критериями тяжести при шигеллезе являются степень поражения ЖКТ и выраженность общеинфекционных симптомов, наличие осложнений

По характеру течения - гладкое и негладкое, в том числе с обострениями и рецидивами. По продолжительности заболевания и его исходу — острое (до 1 месяца), затяжное (до 3 х месяцев), хроническое (более 3-х месяцев).

В типичном случае шигеллез характеризуется доброкачественным циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также выделением возбудителя из фекалий или обнаружением нуклеиновых кислот шигелл в кале.

К атипичным формам шигеллеза относятся:

• стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;
• бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции;
• носительство шигелл может быть реконвалесцентным (после перенесенного острого шигеллеза), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев).

Легкая форма (20-40%) шигеллеза характеризуется лихорадочной реакцией до 38°С, умеренными симптомами интоксикации, слабовыраженным болевым абдоминальным синдромом и диарейным синдромом до 4-5 раз в сутки.

Среднетяжелая форма (40-70%) характеризуется лихорадкой с повышением температуры до 40°С, ознобами, потливостью, а также симптомами интоксикации: слабостью, головокружением, недомоганием, миалгиями.

Поражение ЖКТ характеризуется развитием диареи с частотой стула до 10-15 раз в сутки. Стул обильный, жидкий или кашицеообразный, с зеленью, в половине случаев отмечается массивная примесь слизи. При развитии колитического варианта заболевания испражнения быстро становятся скудными, в них появляются слизь и прожилки крови, а примерно у половины больных испражнения приобретают вид «ректального плевка». Отмечается тошнота и рвота, нередко повторная. Диарея сопровождается болями в животе, иногда - схваткообразными. Болевой синдром может продолжаться от нескольких часов до десяти и более дней, а и иногда он предшествует появлению диареи. При пальпации живота отмечается болезненность в левой подвздошной области, а также по ходу кишечника, характерны спазм и болезненность сигмовидной кишки, а также тенезмы и императивные позывы.

Тяжелая форма дизентерии может протекать в различных вариантах — с преобладанием симптомов интоксикации либо с преобладанием изменений со стороны кишечника. При превалировании симптомов общей интоксикации, температура повышается до 40°С и выше, часто у больного возникает озноб, резко ухудшается общее состояние, выражены симптомы нейротоксикоза с поражением нервной и сердечно-сосудистой систем и нарушением водно- минерального обмена.

При тяжелой дизентерии, протекающей с преимущественным поражением кишечника, с начала болезни у больного отмечается жидкий, частый стул, с большим количеством слизи, гноя, массивной примесью крови, иногда испражнения имеют вид мясных помоев, тое есть имеется клиническая картина гемоколита. Больные жалуются на постоянные схваткообразные боли по всему животу, тенезмы, в ряде случаев возникает паралич сфинктера прямой кишки, проявляющийся зиянием ануса, может наблюдаться выпадение слизистой оболочки прямой кишки. Живот обычно втянут, пальпируется спазмированная, резко болезненная сигмовидная кишка. При данной клинической форме дизентерии быстро развиваются токсикоз с эксикозом.

В последние годы крайне редко встречается гипертоксическая форма шигеллеза с молниеносным течением: заболевание развивается бурно с выраженным токсикозом, с тяжелым поражением нервной и сердечно-сосудистой систем, наблюдаются судороги, потеря сознания, упорная рвота, симптомы сердечно-сосудистой недостаточности — глухость сердечных тонов, тахикардия, цианоз, похолодание конечностей. Развивается инфекционно- токсический (септический) шок.

В настоящее время часто наблюдаются субклинические и стертые формы дизентерии. При стертой форме заболевание начинается постепенно, без повышения температуры. Общее состояние, как правило, не нарушено. Изменения характера стула выражены незначительно, фекалии кашицеобразные с примесью небольшого количества слизи, зелени. Частота стула не превышает 1–3 раз в сутки. Субклиническая форма дизентерии может протекать и при полном отсутствии изменений со стороны кишечника и характеризоваться недомоганием и легкими диспепсическими изменениями.