4. Общие положения

4.11 Лечение

4.11.1 Общие подходы к лечению шигеллеза.

Лечение шигеллеза легкой формы можно (при отсутствии противопоказаний) проводить в амбулаторных условиях.

Госпитализации в инфекционные стационары подлежат дети, переносящие заболевание в среднетяжелой и тяжелой форме, с осложненными формами болезни, а также по эпидемическим показаниям.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые допущены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения больных шигеллезом предусматривают одновременное решение нескольких задач:

• предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
• предупреждение развития патологических процессов и осложнений.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:

• форма тяжести болезни;
• возраст больного;
• преморбидный фон;
• возможность соблюдения санитарно-эпидемиологического режима;
• доступность и возможность выполнения назначений врача в амбулаторных условиях.
• доступность и возможность выполнения лечения.

В случае безуспешно проводимого амбулаторного лечения или его невозможности рассматривается вопрос о госпитализации ребенка в профильный стационар (отделение).

По мнению Всемирной Гастроэнтерологической Организации (2008) показаниями к госпитализации при инфекционных диареях являются:

• клиника обезвоживания;
• изменение психического состояния;
• ранний возраст пациента (<6 месяцев или <8 кг массы тела);
• отягощенный преморбидный фон (недоношенность, хронические заболевания и пр.);
• лихорадка > 38°С для детей <3 месяцев или > 39 С для детей от 3 до 36 месяцев;
• видимая кровь в стуле;
• выраженный диарейный синдром (частый и значительный по объему стул);
• упорная (повторная) рвота;
• отсутствие эффекта от оральной регидратации;
• отсутствие эффекта амбулаторного лечения в течение 48 часов;
• клинический симптомокомплекс тяжелого инфекционного заболевания с расстройством гемодинамики, недостаточностью функции органов;
• эпидемиологические показания (дети из «закрытых» учреждений с круглосуточным пребыванием, из многодетных семей и т.д.);
• невозможность обеспечить надлежащий уход на дому (социальные или технические проблемы).

4.11.2 Методы лечения

Выбор метода лечения детей шигеллезом зависит от клинической картины, синдрома поражения ЖКТ, степени проявлений симптомов, диагноза.

Основой лечебных мероприятий при шигеллезе является терапия, включающая: режим, регидратацию, диету, средства патогенетической терапии (сорбенты, пробиотики, пребиотики, ферменты), этиотропную терапию (антимикробные препараты, иммуноглобулины оральные); симптоматические средства (жаропонижающие, спазмолитики, кровоостанавливающие препараты)

Основой патогенетической терапии является:

диетотерапия (А),

регидратация, включая оральную регидратацию и инфузионную терапию (А),

сорбенты (диосмектиты, лигнины) (В),

пробиотики (В и С)

пребиотики (С),

ферменты (препараты панкреатина) (С).

Регидратация.

Принципами оральной регидратации является: дробность введения жидкости, применение растворов с оптимальным составом (регидратационные растворы со сниженной осмолярность 200-240 мосмоль/л).

Оральная регидратация проводится в два этапа:

1 этап – в первые 6 часов после поступления больного ликвидируют водно-солевой дефицит, возникающий до начала лечения

При дегидратации I ст. объем жидкости составляет 40-50 мл/кг, а при дегидратации II ст. – 80-90 мл/кг массы тела за 6 часов.

2 этап – поддерживающая оральная регидратация, которую проводят весь последующий период болезни при наличии продолжающихся потерь жидкости и электролитов. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации составляет 80-100 мл/кг массы тела в сутки.

Таблица Расчет необходимого количества жидкости для пероральной регидратации при дегидратации у детей

Эффективность оральной регидратации оценивается по следующим признакам: уменьшению объема потерь жидкости; снижению скорости потери массы тела; исчезновению клинических признаков обезвоживания; нормализации диуреза; улучшению общего состояния ребенка.

Оральная регидратация не показана: при тяжелой дегидратации (II-III и III степени) с признаками гиповолемического шока; при развитии инфекционно-токсического шока; при обезвоживании, протекающем с нестабильной гемодинамикой; при наличии неукротимой рвоты; при олигоурии и анурии как проявлении острой почечной недостаточности; при сахарном диабете; при наличии врожденного или приобретенного нарушения всасывания глюкозы.

К парентеральному введению жидкости при ОКИ прибегают при отсутствии эффекта от оральной регидратации, при развитии дегидратации II и II-III степени, при дегидратации I-II степени в сочетании с симптомами интоксикации.

Программа проведения парентеральной регидратационной терапии в первые сутки основывается на расчете необходимо количества жидкости и определении качественного состава регидратационных растворов. Необходимый объем вычисляется следующим образом:

Общий объем (мл)= ФП + ПП + Д, где ФП - суточная физиологическая потребность в воде; ПП - патологические потери (со рвотой, жидким стулом, перспирацией);

Д – дефицит жидкости, который имеет ребенок до начала инфузионной терапии.

Количество жидкости необходимой, для возмещения имеющегося дефицита жидкости, зависит от выраженности дегидратации и ориентировочно определяется исходя из дефицита массы тела. При эксикозе I степени для компенсации дефицита требуется 30-50 мл/кг в сутки, при эксикозе II степени – 60-90 мл/кг в сутки, а при дегидратации III степени – 100-150 мл/кг в сутки. Объем имеющегося дефицита корригируется постепенно, только при дегидратации I степени возможно возмещение дефицита в течение одних суток.

Таблица

Объем жидкости для возмещения патологических потерь

Диетотерапия.

Объем и вид питания определяется возрастом ребенка, характером предшествующего вскармливания, тяжестью и фазой основного заболевания, наличием сопутствующих заболеваний (целиакия, дистрофия, гастроинтестинальная аллергия, рахит, анемия и т.д.). Питание больных детей осуществляется в соответствии с режимом по возрасту, обязательно должен соблюдаться ночной перерыв в кормлении.

При легких формах шигеллеза назначают питание, соответствующее возрасту. Суточный объем питания на 1-2 дня рекомендуется уменьшить на 15-20% и увеличить кратность питания на 1-2 кормления, недостающее количество пищи необходимо восполнять жидкостью. К 2-3 дню болезни постепенно восстанавливается объем питания.

При среднетяжелых формах шигеллеза пищу дают в 6-8 приемов, на 2-3 дня уменьшают суточный рацион на 20-30%, с восстановлением объема питания к 4-5 дню болезни.

При тяжелых формах шигеллеза можно пропустить 1 кормление, затем необходимо переходить к дробному питанию (8-10 раз) с уменьшением суточного объема питания на 40- 50%, а, начиная с 3-4-го дня болезни, объем пищи постепенно увеличивается и к 6-8 дню болезни восстанавливается объем пищи, соответствующий возрастным потребностям.