5.1 Обследование пациента с поражением плевры в учреждениях пМСп
При обращении пациента с жалобами и/или при выявлении рентгенологической картины, характерными для поражении плевры, пациент должен быть обследован в учреждениях ПМСП с применением следующих методов:
- рентгенография органов грудной клетки (обзорные рентгенограммы в прямой и боковой(ых) проекциях). Изменения на прямой рентгенограмме, как правило, появляются при наличии в плевральной полости не менее 200 мл жидкости. Однако на латеральной рентгенограмме органов грудной клетки (рентгенограмма в положении на «больном» боку) можно выявить уже 50 мл жидкости по появлении тупого заднего косто-диафрагмального угла. Выполнение латерограммы оправдано только при невозможности проведения УзИ плевральной полости.
- УЗИ плевральной полости;
- УЗИ органов брюшной полости по показаниям;
- СКТ органов грудной клетки и/или брюшной полости по показаниям. лабораторный диагностический минимум:
- клинический анализ крови, мочи, обследования на ВИЧ-инфекцию
- исследования мокроты на КУМ 3-кратно;
- при наличии изменений в легких – общий анализ мокроты, посев мокроты на флору, исследование мокроты на Ок.
- плевральная пункция с исследованием плевральной жидкости является обязательной и выполняется в оптимальной точке, установленной при УЗи плевральной полости или при полипозиционной рентгеноскопии
|
- во время плевральной пункции проводится максимальная эвакуация жидкости, но не более 1 500 мл за одну манипуляцию
|
- жидкость, полученная при плевральной пункции, должна быть направлена на следующие виды исследований:
- исследование физических свойств (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта);
- цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательной цитограммой и исследованием на ОК;
- биохимическое исследование (определение белка, уровня глюкозы, рН, амилазы, ЛДГ);
- микробиологическое исследование (микроскопия с окраской на КУМ);
- бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору.
- при обследовании пациента в учреждениях пМСп должны быть решены следующие задачи:
- исключены или подтверждены острые состояния, требующие неотложной помощи: гемоторакс, эмпиема плевры, плеврит при ТЭлА, синдром дресслера, острая абдоминальная патология;
- при сочетании плеврального выпота и инфильтрации в легком должен быть проведен курс адекватной антимикробной терапии вероятной пневмонии с последующей оценкой клинико-рентгенологической динамики;
- необходимо доказать и документировать рентгенологическими методами наличие или отсутствие патологии в легком и/или средостении.
- при подтверждении наличия в плевральной полости транссудата пациент не подлежит обследованию и лечению в условиях противотуберкулезного учреждения и должен быть направлен в стационар общелечебной сети для дальнейшего лечения и наблюдения
|
При выявлении экссудата необходимо проведение обследования, направленного на верификацию его генеза.
- при изолированном плеврите его туберкулезная этиология должна быть подтверждена обнаружением возбудителя в плевральной жидкости (методом микроскопии, посева, МгМ) и/или туберкулезных гранулем в материале биоптата плевры
|
- при наличии патологических изменений в легких и/или средостении туберкулезная этиология плеврита считается доказанной при верификации туберкулезной природы изменений в легочной ткани и/или средостении
|
Ситуации, когда показан перевод в учреждения фтизиатрической службы для уточнения диагноза:
- При обнаружении в мокроте, экссудате или другом материале кУМ, а также при выявлении других признаков, характерных для Тб легких или внеторакального Тб.
- При сочетании изолированного серозного экссудативного плеврита и синдрома воспалительной интоксикации.
- При выявлении серозного экссудативного плеврита у больных ВИЧ-инфекцией.
- При отсутствии положительной динамики после проведенной адекватной антимикробной терапии предполагаемой пневмонии, осложненной плевритом (в случае наличия инфильтрата в легком).
- При выявлении диссеминированного поражения легких при отсутствии аргументов в пользу септической пневмонии, диффузного заболевания соединительной ткани, метастатического поражения легких и других нетуберкулезных заболеваний.