5. Диагностика туберкулезного плеврита

5.1 Обследование пациента с поражением плевры в учреждениях пМСп

При обращении пациента с жалобами и/или при выявлении рентгенологической картины, характерными для поражении плевры, пациент должен быть обследован в учреждениях ПМСП с применением следующих методов:

• рентгенография органов грудной клетки (обзорные рентгенограммы в прямой и боковой(ых) проекциях). Изменения на прямой рентгенограмме, как правило, появляются при наличии в плевральной полости не менее 200 мл жидкости. Однако на латеральной рентгенограмме органов грудной клетки (рентгенограмма в положении на «больном» боку) можно выявить уже 50 мл жидкости по появлении тупого заднего косто-диафрагмального угла. Выполнение латерограммы оправдано только при невозможности проведения УзИ плевральной полости.
• УЗИ плевральной полости;
• УЗИ органов брюшной полости по показаниям;
• СКТ органов грудной клетки и/или брюшной полости по показаниям. лабораторный диагностический минимум:

1. клинический анализ крови, мочи, обследования на ВИЧ-инфекцию
2. исследования мокроты на КУМ 3-кратно;
3. при наличии изменений в легких – общий анализ мокроты, посев мокроты на флору, исследование мокроты на Ок.

• жидкость, полученная при плевральной пункции, должна быть направлена на следующие виды исследований:
• исследование физических свойств (количество, цвет, характер, прозрачность, цитоз и его формула, относительная плотность, проба Ривальта);
• цитологическое исследование окрашенных препаратов с обязательной цитограммой и исследованием на ОК;
• биохимическое исследование (определение белка, уровня глюкозы, рН, амилазы, ЛДГ);
• микробиологическое исследование (микроскопия с окраской на КУМ);
• бактериологическое исследование на неспецифическую микрофлору.
• при обследовании пациента в учреждениях пМСп должны быть решены следующие задачи:
• исключены или подтверждены острые состояния, требующие неотложной помощи: гемоторакс, эмпиема плевры, плеврит при ТЭлА, синдром дресслера, острая абдоминальная патология;
• при сочетании плеврального выпота и инфильтрации в легком должен быть проведен курс адекватной антимикробной терапии вероятной пневмонии с последующей оценкой клинико-рентгенологической динамики;
• необходимо доказать и документировать рентгенологическими методами наличие или отсутствие патологии в легком и/или средостении.

При выявлении экссудата необходимо проведение обследования, направленного на верификацию его генеза.

Ситуации, когда показан перевод в учреждения фтизиатрической службы для уточнения диагноза:

1. При обнаружении в мокроте, экссудате или другом материале кУМ, а также при выявлении других признаков, характерных для Тб легких или внеторакального Тб.
2. При сочетании изолированного серозного экссудативного плеврита и синдрома воспалительной интоксикации.
3. При выявлении серозного экссудативного плеврита у больных ВИЧ-инфекцией.
4. При отсутствии положительной динамики после проведенной адекватной антимикробной терапии предполагаемой пневмонии, осложненной плевритом (в случае наличия инфильтрата в легком).
5. При выявлении диссеминированного поражения легких при отсутствии аргументов в пользу септической пневмонии, диффузного заболевания соединительной ткани, метастатического поражения легких и других нетуберкулезных заболеваний.

5.2 Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении

С целью верификации генеза плеврита в противотуберкулезном учреждении проводится углубленное обследование пациента с применением неинвазивных и инвазивных методов диагностики.

• Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой(ых) проекциях для уточнения объема и локализации поражения плевры, а также для оценки состояния легочной ткани и средостения.
• В случае обнаружения патологии в легких и/или средостении дальнейшая дифференциальная диагностика проводится исходя из выявленного рентгенологического синдрома в легких и/или средостении.
• УЗИ плевральной полости для оценки распространенности, характера поражения плевры (свободная или осумкованная жидкость, локальное утолщение плевры) и установления оптимальной точки для проведения плевральной пункции и/или пункционной биопсии плевры.
• УЗИ органов брюшной полости выполняется при дифференциальной диагностике Тб органов брюшной полости и забрюшинного пространства, первичной опухоли или метастатического поражения внутренних органов.
• СКТ органов грудной клетки проводится с целью уточнения характера изменений легких и/или средостения (в том числе перед планируемыми инвазивными вмешательствами) после максимального удаления плеврального выпота.
• Плевральная пункция является обязательной при обследовании пациента с экссудативным плевритом.
• Оптимальная точка для плевральной пункции устанавливается при УЗИ или рентгеноскопии. При пункции необходимо эвакуировать максимальное количество жидкости, однако не более 1 500 мл за одну манипуляцию, с проведением ее комплексного лабораторного исследования (определение цитоза с формулой, удельного веса, биохимического состава, исследование аденозиндезаминазы, реакции Ривальта, исследования на микрофлору и обязательное исследование на кУМ/МбТ стандартными методами).
• В случаях невозможности разграничения экссудата и транссудата необходимо воспользоваться дополнительными критериями лайта.
• При выявлении эмпиемы или пиопневмоторакса лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться в условиях отделения торакальной хирургии противотуберкулезного учреждения.
• Важно помнить, что при ТБ количество и внешний вид экссудата, содержание в нем фибрина и клеточный состав в значительной степени зависят от характера морфологических изменений в плевре. клеточный состав плеврального выпота при Тб может меняться: в течение первой недели – нейтрофильный, на 2-3-й неделях заболевания – лимфоцитарный; позже – после повторных пункций и попадания крови в плевральную полость – он может стать эозинофильным.
• Туберкулинодиагностика с использованием внутрикожной пробы Манту с 2 Те ppD-L, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFp10-ESAT6 0,2 мкг) или IGRA-тест. При оценке результатов кожных проб диагностическое значение будут иметь выраженная положительная и гиперергическая реакции.
• Фибробронхоскопия с комплексом биопсий и/или исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости проводится по показаниям, которые определяются изменениями в легких и/или средостении на рентгенограммах или СкТ органов грудной клетки.
• Фибробронхоскопия не играет самостоятельной роли в дифференциальной диагностике при отсутствии патологических изменений в легких и/или средостении.

Методы этиологической диагностики туберкулеза для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:

1. Выявление возбудителя (микроскопия, посев и ПцР как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота до начала химиотерапии). достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза Тб может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса хотя бы в одном образце.
2. классические микробиологические методы.
3. Метод окраски по цилю – Нельсену (обязательно).
4. люминесцентная микроскопия (в лабораториях при количестве исследований 30 и более в день).
5. культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред (плотных – обязательно, жидких – настоятельно рекомендуется).
6. МгМ (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПцР в режиме реального времени).
7. дифференциация МбТ от НТМб.
8. По особенностям роста культуры (скорость роста, пигментообразование) и биохимическим тестам (обязательно).
9. При культивировании на жидких питательных средах проводится тестирование на контаминацию (микроскопия культуры с окраской по цилю – Нельсену и посев на кровяной агар). Принадлежность к микобактериям туберкулезного комплекса подтверждается молекулярными методами.
10. Молекулярные (иммунохроматографический тест, генетические методы ПцР IS6110, стриповая технология, протеомный массспектрометрический анализ).
11. Определение лЧ возбудителя. В случае выявления устойчивости к изониазиду или рифампицину дважды МгМ, исследование лЧ к этим препаратам не должны дублироваться методом посева. Определение лекарственной устойчивости к препаратам резервного ряда проводятся после выявления лУ/МлУ при проведении ТлЧ к препаратам основного ряда. При двукратном подтверждении устойчивости возбудителя к ПТП любыми методами в дальнейшем исследование к этим препаратам может не проводиться.
12. Фенотипические методы – культивирование МбТ в присутствии противотуберкулезных препаратов.
13. На плотных средах методом абсолютных концентраций по числу выросших колоний.
14. На плотных средах методом абсолютных концентраций с применением нитратредуктазного теста.
15. На жидких средах – ВАСТеС MGIT 960 методом пропорций.
16. МгМ – выявление специфических мутаций, связанных с резистентностью к определенным препаратам.
17. Определение лЧ МбТ к препаратам основного ряда (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПцР в режиме реального времени).
18. Определение лЧ МбТ к препаратам второго ряда (биочиповая, стриповая технологии).
19. биопсийные методы дифференциальной диагностики плевритов