5. Диагностика туберкулезного плеврита

5.2 Обследование пациента с поражением плевры в противотуберкулезном учреждении

С целью верификации генеза плеврита в противотуберкулезном учреждении проводится углубленное обследование пациента с применением неинвазивных и инвазивных методов диагностики.

• Рентгенография органов грудной клетки в прямой и боковой(ых) проекциях для уточнения объема и локализации поражения плевры, а также для оценки состояния легочной ткани и средостения.
• В случае обнаружения патологии в легких и/или средостении дальнейшая дифференциальная диагностика проводится исходя из выявленного рентгенологического синдрома в легких и/или средостении.
• УЗИ плевральной полости для оценки распространенности, характера поражения плевры (свободная или осумкованная жидкость, локальное утолщение плевры) и установления оптимальной точки для проведения плевральной пункции и/или пункционной биопсии плевры.
• УЗИ органов брюшной полости выполняется при дифференциальной диагностике Тб органов брюшной полости и забрюшинного пространства, первичной опухоли или метастатического поражения внутренних органов.
• СКТ органов грудной клетки проводится с целью уточнения характера изменений легких и/или средостения (в том числе перед планируемыми инвазивными вмешательствами) после максимального удаления плеврального выпота.
• Плевральная пункция является обязательной при обследовании пациента с экссудативным плевритом.
• Оптимальная точка для плевральной пункции устанавливается при УЗИ или рентгеноскопии. При пункции необходимо эвакуировать максимальное количество жидкости, однако не более 1 500 мл за одну манипуляцию, с проведением ее комплексного лабораторного исследования (определение цитоза с формулой, удельного веса, биохимического состава, исследование аденозиндезаминазы, реакции Ривальта, исследования на микрофлору и обязательное исследование на кУМ/МбТ стандартными методами).
• В случаях невозможности разграничения экссудата и транссудата необходимо воспользоваться дополнительными критериями лайта.
• При выявлении эмпиемы или пиопневмоторакса лечебно-диагностические мероприятия должны проводиться в условиях отделения торакальной хирургии противотуберкулезного учреждения.
• Важно помнить, что при ТБ количество и внешний вид экссудата, содержание в нем фибрина и клеточный состав в значительной степени зависят от характера морфологических изменений в плевре. клеточный состав плеврального выпота при Тб может меняться: в течение первой недели – нейтрофильный, на 2-3-й неделях заболевания – лимфоцитарный; позже – после повторных пункций и попадания крови в плевральную полость – он может стать эозинофильным.
• Туберкулинодиагностика с использованием внутрикожной пробы Манту с 2 Те ppD-L, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFp10-ESAT6 0,2 мкг) или IGRA-тест. При оценке результатов кожных проб диагностическое значение будут иметь выраженная положительная и гиперергическая реакции.
• Фибробронхоскопия с комплексом биопсий и/или исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости проводится по показаниям, которые определяются изменениями в легких и/или средостении на рентгенограммах или СкТ органов грудной клетки.
• Фибробронхоскопия не играет самостоятельной роли в дифференциальной диагностике при отсутствии патологических изменений в легких и/или средостении.

Методы этиологической диагностики туберкулеза для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:

1. Выявление возбудителя (микроскопия, посев и ПцР как минимум из двух образцов мокроты и/или плеврального выпота до начала химиотерапии). достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза Тб может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса хотя бы в одном образце.
2. классические микробиологические методы.
3. Метод окраски по цилю – Нельсену (обязательно).
4. люминесцентная микроскопия (в лабораториях при количестве исследований 30 и более в день).
5. культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред (плотных – обязательно, жидких – настоятельно рекомендуется).
6. МгМ (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПцР в режиме реального времени).
7. дифференциация МбТ от НТМб.
8. По особенностям роста культуры (скорость роста, пигментообразование) и биохимическим тестам (обязательно).
9. При культивировании на жидких питательных средах проводится тестирование на контаминацию (микроскопия культуры с окраской по цилю – Нельсену и посев на кровяной агар). Принадлежность к микобактериям туберкулезного комплекса подтверждается молекулярными методами.
10. Молекулярные (иммунохроматографический тест, генетические методы ПцР IS6110, стриповая технология, протеомный массспектрометрический анализ).
11. Определение лЧ возбудителя. В случае выявления устойчивости к изониазиду или рифампицину дважды МгМ, исследование лЧ к этим препаратам не должны дублироваться методом посева. Определение лекарственной устойчивости к препаратам резервного ряда проводятся после выявления лУ/МлУ при проведении ТлЧ к препаратам основного ряда. При двукратном подтверждении устойчивости возбудителя к ПТП любыми методами в дальнейшем исследование к этим препаратам может не проводиться.
12. Фенотипические методы – культивирование МбТ в присутствии противотуберкулезных препаратов.
13. На плотных средах методом абсолютных концентраций по числу выросших колоний.
14. На плотных средах методом абсолютных концентраций с применением нитратредуктазного теста.
15. На жидких средах – ВАСТеС MGIT 960 методом пропорций.
16. МгМ – выявление специфических мутаций, связанных с резистентностью к определенным препаратам.
17. Определение лЧ МбТ к препаратам основного ряда (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПцР в режиме реального времени).
18. Определение лЧ МбТ к препаратам второго ряда (биочиповая, стриповая технологии).
19. биопсийные методы дифференциальной диагностики плевритов

1. игловая (пбп), или чрескожная биопсия плевры, имеет важное значение в диагностике гранулематозных и опухолевых поражений плевры. Она выполняется пациентам с экссудативным плевритом неясного генеза при неинформативности цитологического исследования экссудата и подозрении на Тб или злокачественное поражение плевры. В случаях высокой вероятности Тб пункционную биопсию плевры можно проводить одновременно с первой плевральной пункцией.

Оптимальная точка для ПбП устанавливается по УзИ или рентгеноскопии. При ПбП проводится взятие 3-5 кусочков из разных участков плевры с последующим цитологическим, гистологическим и микробиологическим исследованиями (микроскопия, посев на МбТ, определение лЧ МбТ микробиологическими и/или МгМ).

Вопрос о проведении торакоскопии рассматривается в тех случаях, когда другие менее инвазивные исследования не позволяют установить диагноз.

• Варианты торакоскопии при дифференциальной диагностике плевритов:
• классическая торакоскопия и ВТС.

Выбор характера торакоскопии зависит от технического оснащения операционного блока медицинского учреждения.

При неопределенном ответе морфолога (неспецифическое воспаление) или невозможности выполнения биопсийного исследования, а также при категорическом отказе пациента от инвазивных манипуляций необходимо проводить дифференциальную диагностику поражений плевры исходя из имеющихся клинико-рентгенологических и лабораторных данных.

Вероятность туберкулезного генеза плеврита высока в следующих ситуациях:

• при изолированном (без поражения легких) серозном экссудативном плеврите преимущественно лимфоцитарного характера с признаками осумкования;
• при выявлении плеврита у пациента молодого возраста, который имел (имеет) контакт с больными туберкулезом и (или) болел туберкулезом ранее;
• при выявлении плеврита у пациента с ВИЧ-инфекцией вне зависимости от уровня иммуносупрессии;
• при гиперергической внутрикожной пробе Манту с 2 ТЕ PPD-L и пробе с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок CFp10-ESAT6 0,2 мкг).

Окончательный диагноз туберкулезного плеврита устанавливается на основании прямых (абсолютных) или совокупности косвенных признаков специфической этиологии поражения плевры.

• прямые (абсолютные) признаки тб плеврита:
• обнаружение МБТ в экссудате;

• обнаружение казеозного некроза, специфической гранулемы или возбудителя в биоптате плевры;
• достоверные признаки активного ТБ внутригрудных лимфоузлов, легких, бронхов.

Косвенные признаки тб плеврита:

• указание на контакт с больным ТБ;
• гиперергическая реакция на пробу Манту или пробу с диаскинтестом;
• постепенное начало заболевания или наличие продромального периода до острых клинических проявлений;
• массивный серозный, преимущественно лимфоцитарный (у больных ВИЧ-инфекцией – лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный) выпот;
• отсутствие патологических изменений в легочной ткани;
• отсутствие эффекта от терапии антибиотиками широкого спектра действия;
• наклонность к формированию плевральных сращений, осумкованию жидкости.