1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.6.1 Внезапная экзантема

Внезапная экзантема.

Первичное инфицирование возникает у детей в 3-8 месячном возрасте, когда у них исчезают материнские антитела к ВГЧ-6 и они становятся восприимчивыми к инфекции. Инкубационный период составляет 3-7 дней (иногда до 17 суток). Заболевание характеризуется высокой лихорадкой (38,5-400 С) в течение 3-5 дней; интоксикационным синдромом (тошнота, рвота, судороги); лимфоаденопатией с увеличением шейных и затылочных лимфоузлов; гепато-спленомегалией; кожной сыпью (дискретной, эритематозной, макуллезной или макулопапулезной до 2-3 мм в диаметре, которая бледнеет при надавливании, редко сливается и не сопровождается зудом, продолжительностью от 2 часов до 1-3 дней), появление которой совпадает с падением температуры.

Высыпания обычно появляются на туловище с последующим распространением на шею, лицо, верхние и нижние конечности, исчезают бесследно, не 16 оставляя после себя пигментации. Иногда отмечается экзантема в виде эритемы, в ряде случаев возможно мелкое отрубевидное шелушение на коже лица. Симптоматика экзантемы иногда сопровождается астеновегетативными проявлениями (слабость, анорексия, раздражительность). Около половины всех случаев первой в жизни лихорадки новорожденных связаны с первичным инфицированием ВГЧ-6. Антитела к ВГЧ-6 отсутствуют в острую фазу и начинают определяться на 6-8 день. IgM выявляются на 5 день лихорадки и персистируют 2-3 недели, IgG выявляются в среднем на 7 день, достигая максимума на 2-3 неделе, и персистируют длительное время [2, 5, 9, 11, 20, 28].

Следует отметить, что при первой встрече с ВГЧ-6А/В клинически манифестные формы в вариантах классических клинических форм (внезапная экзантема, фебрильный судорожный приступ, инфекционный мононуклеоз) развиваются у 22% пациентов, у 15% манифестация протекает под маской ОРВИ, у 63% - бессимптомно. Развитие клинически манифестных форм ВГЧ-6-инфекции связано с возрастом ребенка на момент инфицирования вирусом, а также со структурными и функциональными характеристиками интерферон индуцированного белка МхА и С-С рецептора хемокина 5, детерминированными индивидуальными генетическими особенностями каждого конкретного индивидуума [5, 13,14].

Острая первичная инфекция чаще возникает у детей младше 4 лет и клинически характеризуется специфическими симптомами: фебрильные судорожные приступы регистрируют у 39% больных, внезапную экзантему - у 11%, сочетанную форму (внезапную экзантему и фебрильный судорожный приступ) - у 11% [1, 2, 5, 13, 30, 33, 34, 35, 36, 37,38,41]. ВГЧ-6 способен вызывать экзантему без температуры и интоксикации, когда отмечается ограниченная область поражения в виде пятен, эрозий, трещин, зуд, жжение неясного генеза, веррукозные узелки.

Отсутствие патогномоничных признаков в этом случае требует лабораторного подтверждения ВГЧ-6-инфекции серологически (обнаружение IgM или нарастание в динамике IgG) или выявления ДНК вируса в крови с помощью ПЦР [1, 5, 13, 14]. Реактивация инфекции, вызванной ВГЧ-6А/В, характерна для детей старше 4 лет и реже протекает с «классическими» симптомами, из которых наиболее частыми являются респираторные проявления и инфекционный мононуклеоз. 17 Описана респираторная форма инфекции, вызванной ВГЧ-6А/В. У 42% клинически здоровых детей выявлена бессимптомная форма инфекции ВГЧ-6А/В, что подтверждено выделением у них в крови ДНК и/или антигенов ВГЧ-6А/В [5, 12, 11, 13, 14].

Обычно заболевание заканчивается без осложнений. В тоже время, описаны клинические случаи манифестной инфекции с различными симптомами: лихорадкой более 400С, воспалением барабанной перепонки, респираторными и гастроинтестинальными симптомами, неврологическими осложнениями (энцефалиты, менингоэнцефалиты, асептический менингит, судороги с последующей эпилепсией); сообщается о протекании первичной ВГЧ-6-инфекции с гепатоспленомегалией, фатальным фульминантным гепатитом, фатальной диссеменированной инфекцией, фатальным гемафагоцитарным синдромом [1,2,5,13,14,15,30,31,32,33,34,35,36,37,38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 46, 47, 48].

Учитывая, что инфицирование происходит в раннем детстве, первичная инфекция среди взрослых случается редко, при этом симптомы включают: длительные лимфоаденопатии, мононуклеозный синдром, гепатиты; описаны случаи тромбоцитопенической пурпуры, некротизирующего лимфаденита [1, 2, 13, 14, 49, 50, 51].

1.6.2 Инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом герпеса человека 6-го типа

Клинические проявления инфекционного мононуклеоза (ИМ), вызванного ВГЧ-6, представлены в таблице 1 [1, 2, 5, 12, 13, 14,16,20].

При ИМ-ВГЧ-6 температура обычно субфебрильная или фебрильная, держится на протяжении первых 2 недель болезни, иногда – в течение месяца. Увеличение лимфоузлов и ангина наиболее выражены в первые 2 недели, спленомегалия – на 2-3-й неделе. Лимфоузлы увеличиваются симметрично, болезненны, подвижны. Чаще страдают заднешейные и затылочные лимфоузлы, но встречается и генерализованная лимфоаденопатия.

У большинства больных выявляется ангина, напоминающая стрептококковую. У 10% больных появляется пятнисто-папулезная или папулезная сыпь, обычно на туловище и руках. Возможно появление узловатой или полиморфной экссудативной эритемы. ИМ-ВГЧ-6 в большинстве случаев длится 2-4 недели, недомогание после перенесенной инфекции может сохраняться в течение нескольких месяцев.

Клинические проявления в течение полугода и более после предшествующего инфекционного мононуклеоза в виде персистирующей или возвратной лихорадки, немотивированной утомляемости, фарингита, лимфаденита, гепатита, головной боли, депрессии без признаков ревматологических, онкологических и других заболеваний расцениваются как хронический ИМ-ВГЧ-6. Рецидивом ИМ-ВГЧ-6 считается возврат клинических симптомов болезни через 1 и более месяцев после перенесенного заболевания.

Для ИМ –ВГЧ-6 характерно длительное циклическое течение и наличие симптомокомплекса, характерного для этого заболевания, а также гематологические изменения в периферической крови: лимфомоноцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз, атипичные мононуклеары в количестве 20-30%. Проба ЛАИМ или Пауля-Буннеля на гетерофильные антитела – отрицательна (специфическая серологическая реакция на гетерофильные антитела, которые появляются в результате поликлональной активации Влимфоцитов - реакция агглютинации с бараньими эритроцитами, диагностический титр 1:32 и выше, положительна при инфекционном мононуклеозе вызванным ВЭБ ) [1, 5, 12, 16, 17].

У пожилых людей ИМ-ВГЧ-6 может проявляться в виде длительной лихорадки, утомляемости, недомогания и миалгии без ангины, лимфоаденопатии, спленомиалгии и появления в крови атипичных мононуклеаров. Лимфопролиферативный синдром сочетает синдром поражения рото-, носоглотки (острый фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, острый аденоидит, острый тонзиллит), синдром поражения лимфатических узлов (лимфаденопатия), синдром гепатоспленомегалии (спленомегалия, гепатомегалия).

Синдром поражения рото-, носоглотки. Одним из ранних проявлений 19 лимфопролиферативного синдрома является фарингит с гипертрофией лимфоидной ткани носоглотки, которая проявляется затруднением носового дыхания, аденоидитом, храпом во сне. Тонзиллит является характерным симптомом ИМ и отражает проявление лимфопролиферативного синдрома. Характерна яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, гиперплазия лимфоидных фолликулов задней стенки глотки. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим и характеризуется длительным (до 7-14 дней) сохранением налетов. В ряде случаев отмечают фибринозный характер налетов.

Наличие гнойных, фибринозных, язвенно-некротических налетов на миндалинах, как правило, обусловлено вирусно-бактериальной микст-инфекцией. Гиперплазия миндалин достигает II-III степени у всех больных инфекционным мононуклеозом, при этом обструкция верхних дыхательных путей наблюдается редко и только при тяжелых формах заболевания.

Синдром поражения лимфатических узлов. Характерный синдром для всех больных типичной формой ИМ проявляется преимущественным увеличением передне- и заднешейных лимфоузлов. Часто регистрируют генерализованную лимфаденопатию с вовлечением в патологический процесс 5-6 групп лимфатических узлов. При тяжелой форме ИМ увеличиваются бронхиальные и мезентериальные лимфоузлы. Узлы подвижные, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации плотные, часто в виде «пакетов», безболезненные или умеренно болезненные.

Возможно формирование отека подкожной клетчатки вокруг лимфоузлов. Выраженная шейная лимфаденопатия может сопровождаться лимфостазом, что проявляется одутловатостью лица, пастозностью век. Синдром гепатоспленомегалии. У больных острым ИМ спленомегалия развивается в половине случаев со второй недели заболевания, сохраняется длительно. Гепатомегалия встречается у большинства больных.

Синдром цитолиза печеночных клеток и нарушения пигментного (билирубинового) обмена печени. Поражение печени может сопровождаться цитолитическим синдромом с развитием гиперферментемии (повышение аланинаминотрансминазы, аспартатаминотрансминазы), однако уровень ее редко превышает показатели «нормы» более чем в 10 раз. Нарушение пигментного (билирубинового) обмена печени, клинически проявляющееся желтухой, встречается крайне редко и характеризуется кратковременностью.

Клинические и биохимические маркеры холестаза выражены незначительно, чаще выявляются у лиц с предшествующим 20 поражением желчевыводящих путей паразитарной (лямблиоз кишечника) или иной вирусной этиологии (вирусные гепатиты). Синдром экзантемы. Экзантема при ИМ регистрируется у 3-5% больных. Сыпь преимущественно пятнисто-папулезная, реже геморрагическая с локализацией на лице, туловище, конечностях, чаще проксимальных отделов, яркая, обильная, местами сливная.

Возможен кожный зуд, отечность лица. Чаще экзантема появляется на 5-10 день болезни. Продолжительность высыпаний составляет примерно неделю. В 40-80% случаев развитие экзантемы связывают с предшествующим применением препаратов ампициллина или амоксициллина. Обратное развитие происходит постепенно, возможно шелушение. В большинстве случаев все характерные для ИМ исчезают или подвергаются значительному обратному развитию к 3-4 неделе болезни.