11. Сахарный диабет

Кроме того, эмпаглифлозин продемонстрировал снижение относительного риска на 21% комбинированной первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть или госпитализации по причине СН) у взрослых с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) [529]. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного петида-1 (арГПП-1) (из зарегистрированных в РФ) в популяциях с преобладанием пациентов с АССЗ показали гетерогенные результаты: - ликсисенатид (нейтральное влияние на ССР) [530]; - лираглутид (у лиц с подтвержденными ССЗ или очень высоким ССР снижение сердечно-сосудистой смертности на 22% и общей смертности на 15%) [531]; - семаглутид (снижение риска комбинированной первичной конечной точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальные ИМ и МИ) на 26%, без снижения смертности от ССЗ) [532].

В популяциях с преобладанием пациентов, имеющих высокий риск АССЗ/множественные ФР ССЗ эффективны и арГПП-1. Дулаглутид в исследовании REWIND 122 (69% участников с высоким риском АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей, или гипертрофии ЛЖ) показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12% [533]. Таким образом, лица с высоким риском АССЗ могут получить дополнительные преимущества при включении в терапию иНГЛТ-2 или арГПП-1. В крупном метаанализе показано, что арГПП-1 снижали ССО на 12%, смертность от всех причин на 12%, госпитализации по поводу СН на 9% и комбинированную почечную конечную точку на 17%, в основном за счет снижения экскреции альбумина с мочой [534]. При этом, как и в случае иНГЛТ-2 эти эффекты арГПП-1 нельзя объяснить только сахароснижающим действием препаратов.

11.3.2. Контроль артериального давления при СД

Распространенность АГ у больных с СД значительно выше, чем в общей популяции. У пациентов с СД 1 типа гипертония наиболее часто обусловлена наличием диабетической болезни почек, тогда как при СД 2 типа – другими кардиометаболическими ФР. АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа. Результаты крупнейших метаанализов показали, что снижение АД у больных с СД 2 типа уменьшает риск смерти от всех причин, ССО, МИ, СН, ретинопатии, развития или прогрессирования микроальбуминурии и почечной недостаточности [446, 535, 536]. Тем не менее, на настоящий момент вопрос о целевых значениях АД у больных с СД не имеет однозначного ответа, рекомендуемые различными профессиональными ассоциациями целевые показатели САД и ДАД различаются, нет также единого мнения относительно нижних пороговых величин АД. Используемые Российской ассоциацией эндокринологов целевые уровни АД для больных с СД представлены в Таблице 44 [505].

Таблица 44 Целевые уровни показателей артериального давления (при условии хорошей переносимости)

Примечание: ^* Нижняя граница целевых уровней показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

Всем больным с СД и АГ показано внесение изменений в образ жизни и снижение уровня ФР. Контроль уровней АД и липидов так же важен, как и достижение целевых уровней глюкозы и HbA1c. К основным классам антигипертензивных препаратов в лечении АГ относятся: ИАПФ/БРА/сакубитрил-валсартан, диуретики, БКК. В большинстве случаев для эффективного лечения требуется комбинация антигипертензивных препаратов. ИАПФ или БРА всегда следует включать в терапию первой линии СД в связи с доказательствами их эффекта в отношении профилактики и/или замедления прогрессирования диабетической нефропатии. Обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта.

Больным СД 1 и 2 типов их назначают с целью нефропротекции при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. БКК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска СД 2 типа, обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии. При использовании тиазидных диуретиков следует учитывать, что они не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии) в низких дозах 12,5-25 мг/сут. Препараты центрального действия из группы агонистов I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин) относятся к дополнительным препаратам в лечении АГ. Обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с отсутствием контроля АД и ожирением. У данных пациентов возможно рассмотреть комбинированную терапию ИАПФ или БРА, моксонидином и БКК или диуретиком. 124 Бета-блокаторы используют только при наличии других показаний, помимо лечения АГ.