11. Сахарный диабет

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

11.3.2. Контроль артериального давления при СД

Распространенность АГ у больных с СД значительно выше, чем в общей популяции. У пациентов с СД 1 типа гипертония наиболее часто обусловлена наличием диабетической болезни почек, тогда как при СД 2 типа – другими кардиометаболическими ФР. АГ развивается у 67% больных СД 1 типа с длительностью заболевания 30 лет и у 60% пациентов с СД 2 типа. Результаты крупнейших метаанализов показали, что снижение АД у больных с СД 2 типа уменьшает риск смерти от всех причин, ССО, МИ, СН, ретинопатии, развития или прогрессирования микроальбуминурии и почечной недостаточности [446, 535, 536]. Тем не менее, на настоящий момент вопрос о целевых значениях АД у больных с СД не имеет однозначного ответа, рекомендуемые различными профессиональными ассоциациями целевые показатели САД и ДАД различаются, нет также единого мнения относительно нижних пороговых величин АД. Используемые Российской ассоциацией эндокринологов целевые уровни АД для больных с СД представлены в Таблице 44 [505].

Таблица 44 Целевые уровни показателей артериального давления (при условии хорошей переносимости)

Возраст	Систолическое АД, мм рт.ст.^*	Диастолическое АД, мм рт.ст.^*
18-65 лет	≥120 и <130	≥70 и <80
>65 лет	≥130 и <140	≥70 и <80

Примечание: ^* Нижняя граница целевых уровней показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

Всем больным с СД и АГ показано внесение изменений в образ жизни и снижение уровня ФР. Контроль уровней АД и липидов так же важен, как и достижение целевых уровней глюкозы и HbA1c. К основным классам антигипертензивных препаратов в лечении АГ относятся: ИАПФ/БРА/сакубитрил-валсартан, диуретики, БКК. В большинстве случаев для эффективного лечения требуется комбинация антигипертензивных препаратов. ИАПФ или БРА всегда следует включать в терапию первой линии СД в связи с доказательствами их эффекта в отношении профилактики и/или замедления прогрессирования диабетической нефропатии. Обладают нефропротективным действием, которое не зависит от их антигипертензивного эффекта.

Больным СД 1 и 2 типов их назначают с целью нефропротекции при выявлении микроальбуминурии и протеинурии даже при нормальном уровне АД. БКК метаболически нейтральны, не влияют на углеводный, липидный и пуриновый обмен и не повышают риска СД 2 типа, обладают нефропротективным эффектом, снижают выраженность микроальбуминурии, замедляют прогрессирование диабетической нефропатии. При использовании тиазидных диуретиков следует учитывать, что они не вызывают значимых метаболических нарушений (гипергликемии, дислипидемии, гипокалиемии) в низких дозах 12,5-25 мг/сут. Препараты центрального действия из группы агонистов I1-имидазолиновых рецепторов (моксонидин) относятся к дополнительным препаратам в лечении АГ. Обладают благоприятным метаболическим профилем: снижают инсулинорезистентность, гипергликемию, нейтральны по отношению к липидному обмену. Их рекомендуется назначать в составе комбинированной терапии у пациентов с отсутствием контроля АД и ожирением. У данных пациентов возможно рассмотреть комбинированную терапию ИАПФ или БРА, моксонидином и БКК или диуретиком. 124 Бета-блокаторы используют только при наличии других показаний, помимо лечения АГ.

11.3.4. Контроль липидов при СД

Целевые показатели ХС ЛНП в зависимости от категории ССР и клинических характеристик указаны в Таблице 41. У больных с СД очень высокого риска, которые перенесли повторное сосудистое событие в течение 2 лет, целевые значения ХС ЛНП составляют менее 1 ммоль/л. У пациентов с СД доказана эффективность гиполипидемической терапии для первичной и вторичной профилактики ССЗ, а также снижения сердечно-сосудистой смертности. По данным метаанализа снижение ХС ЛНП на 1 ммоль/л на фоне терапии статинами (в среднем 4,3 года) приводит к снижению общей смертности на 9% и сердечно-сосудистой смертности на 13% [537]. У больных с СД часто наблюдается сочетанное повышение уровней ХС и ТГ. Контроль липидов является одним из главных механизмов снижения ССР как при СД 2 типа, так и СД 1 типа. При недостижении целевого уровня ХС ЛНП у пациентов с СД очень высокого риска на фоне приема максимально переносимых доз статинов рекомендуется комбинированная терапия, с включением эзетимиба, а при недостаточном эффекте – ингибитора PCSK9 (эволокумаба или алирокумаба). При доказанной непереносимости статинов рекомендуется применение ингибитора PCSK9. У больных СД при сохраняющемся, несмотря на достижение целевого уровня ХС ЛНП на фоне терапии статинами, высоком уровне ТГ (>2,3 ммоль/л), следует рассмотреть назначение фибратов.