5. Курение

Ключевые положения

• Доказано, что отказ от курения является самой эффективной малозатратной стратегией профилактики ИМ (в том числе повторных) и смерти
• Существуют эффективные подходы к отказу от курения. Среди них: краткое консультирование по отказу от курения, использование никотинзаместительной терапии, варениклина, цитизина, психотерапии

Потребление табака – один из ведущих предотвратимых ФР НИЗ, обусловливающих 87% смертности населения в России [172]. Курение – вторая, после повышенного систолического АД (САД), причина преждевременной смертности и инвалидности во всем мире [173]. Согласно отчета ВОЗ о глобальной табачной эпидемии, около 7 миллионов смертей ежегодно происходит от болезней, связанных с потреблением табака [174]. Ожидаемая продолжительность жизни курильщиков на 20 лет меньше, чем у некурящих [31]. Распространенность курения среди взрослого населения России остается высокой, несмотря на наметившиеся тенденции к снижению за последние годы и, по данным 2021 г. составляет 21%: 37,4% среди мужчин и 10,1% женщин [175].

Распространенность курения высока и среди больных с ССЗ: 15-25% среди больных АГ и ИБС, в том числе перенесших вмешательства по реваскуляризации миокарда [176]. Курение вносит существенный вклад в развитие и прогрессирование ССЗ, включая ИБС, ишемический инсульт (ИИ) и ЗПА [177]. У курящих пациентов риск развития острого ИМ и цереброваскулярных заболеваний выше более чем в 2 раза, риск ХСН – в 5 раз, риск 44 смерти от этих болезней – в 2-4 раза. Риск развития и смерти от ССЗ повышается с увеличением интенсивности курения и существенно снижается при отказе от курения в возрасте до 45 лет [178]. У курильщиков моложе 50 лет риск ССЗ в 5 раз выше, чем у некурящих [32].

Женщины более чувствительны к воздействию табачного дыма [33]. Риск преждевременной смерти от ИБС среди курящих мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин в возрасте 30-69 лет в 3 раза выше по сравнению с некурящими [179]. Взаимосвязь курения и ССЗ обусловлена множеством взаимозависимых патофизиологических механизмов, включая гемодинамические и вегетативные изменения, окислительный стресс, воспаление, эндотелиальную дисфункцию, тромбоз и гиперлипидемию, способствующих повышению жесткости артериальной стенки и образованию атеросклеротических бляшек [180-182]. Эти же механизмы лежат в основе повреждающего воздействия аэрозолей электронных сигарет (ЭС) и продуктов нагревания табака [183].

При определенных фенотипах ССЗ, курение табака может способствовать раннему развитию атеросклероза у подростков и молодых людей, повышенному риску острого ИМ, инсульта, ЗПА, аневризмы аорты и внезапной смерти [184]. По данным более чем 1 миллиона наблюдений установлено, что генетическая приверженность к курению связана с повышенным риском развития АССЗ, при этом наиболее выраженная ассоциация, независимая от других ФР, установлена для ЗПА [185]. Нет «безопасных» доз потребления табака. Результаты крупного метаанализа показали, что при курении даже одной сигареты в день риск развития ИБС повышается у мужчин на 48%, у женщин – на 57%, а риск развития мозгового инсульта (МИ) – на 25% и на 31%, соответственно [186]. Курение меньшего количества сигарет в день, но в течение более продолжительного времени более опасно, чем более интенсивное курение за более короткий период времени [187]. Опасно не только активное, но и пассивное курение.

Некоторые компоненты вторичного и третичного табачного дыма оказывают выраженное токсическое воздействие: даже небольшой, 30-минутный период пассивного вдыхания табачного дыма оказывает пагубное влияние на функцию эндотелия и повышает риск острых коронарных событий и госпитализаций [188]. Показана связь между пассивным курением и риском МИ: увеличение риска на 20-30% с вероятной доза-эффект зависимостью [189]. Курение опасно в любой форме, включая потребление бездымного табака [34] и новых форм потребления никотина и табака, коими являются ЭС, вейпы и продукты нагревания табака, в том числе с точки зрения риска развития ССЗ [183, 190, 191].

5.1. Отказ от курения

Отказ от курения – самый затратно-эффективный подход в профилактике и лечении кардиоваскулярных заболеваний. Отказ от курения обеспечивает снижение риска ИБС, острых и повторных ИМ, МИ, других НИЗ. Эта мера приводит к существенному увеличению продолжительности жизни пациентов [192-195]. Прекращение курения уже на первом году после отказа способствует снижению риска смерти от ССЗ на 50%, в то время как пожизненный прием гипотензивных или гиполипидемических препаратов – только на 25- 35% и 25-42%, соответственно [195].

Прекращение курения после перенесенного ИМ – самая эффективная профилактическая мера для благоприятного прогноза заболевания: выживаемость на 64% выше, чем у продолжавших курить (95% доверительный интервал (ДИ) 0,58-0,71) [196]. Риск смерти от ИМ начинает быстро сокращаться после отказа от курения: риск повторного инфаркта снижается уже в течение первых 6 месяцев [197]. Прекращение курения в течение трех недель после тромболитической терапии, ЧКВ или АКШ приравнивает риск повторного инфаркта к риску никогда не куривших [198].

В отдельных случаях прекращение курения может сопровождаться некоторым увеличением веса – в пределах 5 кг, но это не должно стать препятствием для отказа от курения, польза от которого во многом превышает потенциальные риски, связанные с набором веса при прекращении курения [199]. Вмешательства по отказу от курения Курение – комплексная проблема, сочетающая психическую, физическую зависимость и поведенческие расстройства, поэтому и вмешательства по отказу от курения должны сочетать поведенческую поддержку и лечение табачной зависимости (Таблица 9).

Таблица 9 Рекомендации по вмешательствам, направленным на прекращение курения [102]

Сокращения: НЗТ - никотинзаместительная терапия, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания.

Примечание: * Приведены только препараты, зарегистрированные в РФ в качестве средств для отказа от курения

Организация помощи курящим пациентам осуществляется в соответствии с Приказом Минздрава России от 26 февраля 2021г. №140н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по прекращению потребления табака или никотинсодержащей продукции, лечению табачной (никотиновой) зависимости, последствий потребления табака или никотинсодержащей продукции [205]. Очень краткое консультирование Если врач ограничен во времени, рекомендуется предоставить пациенту очень краткое консультирование (очень краткий совет) [102] (Таблица 10).

Занимает примерно 5 минут, заключается в установлении факта курения, аргументированном совете отказаться от курения с указанием конкретных преимуществ для здоровья конкретного пациента и возможностей это сделать, и предложении помощи по отказу от курения: для желающих бросить курить – это согласование конкретного плана действий и последующих визитов (Таблица 10).

Таблица 10

Очень краткое консультирование по отказу от курения (3С)

Краткое консультирование по отказу от курения проводится по схеме 5 «С»: спросить, советовать, сверить, содействовать, составить расписание последующих визитов (Таблица 11).

Таблица 11

Краткое консультирование по отказу от курения (5С) [206]