2.1 Жалобы и анамнез
Рекомендовано обратить внимание на походку пациента, как он зашел в кабинет, сел, оценить поведение, общее психологического состояние в целях установления диагноза [21-24].
Рекомендовано провести подробный сбор жалоб пациента в целях установления диагноза [20,23,25,26].
Комментарии: Сбор жалоб пациента должен производиться подробно (алгоритм сбора жалоб – см. Приложение Б2).
При выявлении жалоб важны не только их констатация, но и конкретизация и детализация, например, характер, интенсивность и локализация болей, их продолжительность и т.д.
При уточнении жалоб нельзя ограничиваться только сообщениями пациента, необходимо активно выявлять жалобы по органам и системам, которые могут быть вовлечены в патологический процесс, упущенные пациентом, не только наблюдаемые на день осмотра, но и ранее возникавшие в его жизни.
Следует отметить, что уже на этапе выяснения жалоб проводится дифференциальная диагностика. Вопросы пациенту должны задаваться конкретно, исходя из теоретических знаний механизма развития данного субъективного симптома при том или ином заболевании.
В дальнейшем жалобы отражаются в карте пациента: вначале указываются ведущие жалобы, посиндромно относящиеся к основному заболеванию, а только затем остальные, не укладывающиеся в его клинику.
Расспрос по органам и системам начинается с той системы, поражение которой доминирует в клинической картине (см. Приложение Г1).
Рекомендовано в целях установления диагноза подробно в хронологическом порядке собрать и описать анамнез заболевания (Anamnesis morbi) - возникновение, течение и развитие настоящего заболевания от первых его признаков до момента обращения на прием к врачу-остеопату [20,23,25,26].
Комментарии: под настоящим заболеванием следует понимать основное заболевание (болезненное состояние, послужившее причиной обращения к врачу). Картина истории настоящего заболевания должна формироваться у врача - остеопата в результате расспроса пациента, его сопровождающих, а также анализа данных медицинской документации (выписки из историй болезни или карты амбулаторного больного, консультативные заключения, данные лабораторных и инструментальных методов обследования и т.д.).
Указываются данные об обстоятельствах возникновения заболевания, первых его проявлениях, динамике начальных симптомов, особенностях течения заболевания и длительности ремиссий, возникших осложнениях, предшествующем лечении и его эффективности, ранее проводимых диагностических мероприятиях и их результатах, а также трудоспособность за период заболевания.
Примерная схема наиболее часто задаваемых вопросов:
1. В течение какого времени считает себя больным?
2. С появлением каких признаков (симптомов или синдромов) началось настоящее заболевание? Где и при каких обстоятельствах впервые появились данные признаки (жалобы)?
3. Какие факторы, на Ваш взгляд, способствовали началу болезни?
4. Когда и где имело место первое обращение к врачу? Каковы результаты проводившихся исследований, характер и результаты проводившегося тогда лечения?
5. Последующее течение заболевания:
а) динамика начальных симптомов, появление новых симптомов;
б) частота обострений, длительность ремиссий, осложнения заболевания;
в) госпитализации в стационар по данному поводу;
г) применявшиеся лечебные мероприятия (медикаментозные и немедикаментозные), результаты диагностических исследований, эффективность ранее проводимого лечения;
д) трудоспособность за период заболевания.
6. Когда и в связи с чем наступило настоящее ухудшение состояния?
7. Каковы результаты проводившегося лечения и обследования (если они были)?
8. Мотив обращения на прием к врачу-остеопату.
Необходимо помнить, что истинное начало заболевания может намного предшествовать тому периоду, когда у пациента появляются первые признаки болезни.
Рекомендовано в целях установления диагноза собрать и описать подробный анамнез жизни пациента (Anamnesis vitae) [20,23,25,26].
Комментарии: проводится сбор следующих сведений:
1. Краткие сведения о психическом и умственном развитии: как рос и развивался в детстве, образование, начало трудовой деятельности, отношение к военной службе, занятия спортом;
2. Бытовые условия: в детстве, в настоящее время;
3. Условия питания: режим и регулярность, разнообразие пищи, диета, увлечение соленым, сладким и т. д.;
4. Трудовой анамнез: с какого возраста, кем и где начал работать. Дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности (при необходимости с указанием мест работы и должностей). Условия и режим труда (ночные смены, пребывание на сквозняке, длительное статическое напряжение, физическое и психоэмоциональное напряжение, температурный режим и т.п.). Профессиональные вредности.
5. Вредные привычки: курение (с какого возраста, в каком количестве), употребление алкоголя, наркотических веществ, крепкого чая, кофе, пристрастие к некоторым лекарственным веществам (кофеин, фенацетин, транквилизаторы);
6. Перенесенные заболевания: в хронологической последовательности излагаются все перенесенные заболевания, операции, травмы, ранения, контузии с указанием возраста пациента, длительности и тяжести этих заболеваний, их осложнений и проводившегося лечения. Отметить, переливалась ли ранее кровь и кровезаменители, и были ли реакции на переливание. Выясняются иммунологические данные: сделанные прививки (какие, когда, сколько раз, время последней прививки); введение сывороток; перенесенные в прошлом инфекционные заболевания.
7. Аллергологический анамнез: непереносимость пищевых продуктов, различных медикаментов, сывороток, наличие аллергических реакций (вазомоторный ринит, крапивница, отёк Квинке, поллинозы);
8. Семейное положение: наличие детей, состояние здоровья членов семьи (жены / мужа, детей);
9. Наследственность: сведения о здоровье близких родственников, перенесённых ими заболеваниях (психических, эндокринных, сердечно-сосудистых, онкологических, инфекционных); сведения о причинах смерти родственников (отца, матери, дедушки, бабушки, тётей, дядей, братьев, сестёр и их детей).
10. Эпидемиологический анамнез. Эпидемиологический анамнез имеет наводящее значение при подозрении на инфекционное заболевание. Эпидемиологический анамнез преследует цель – выявить возможный источник инфекции, пути заражения, иммунный статус. При сборе эпидемиологического анамнеза выявляются наличие контакта с инфекционными больными (дома, у соседей, на работе; контакт с лихорадящими больными). Следует уточнить, не было ли случаев инфекционных заболеваний в доме, во дворе, ближайшем окружении. Пребывание в дороге, в разъездах, контакт с приезжими лицами, проживание в эпидемически неблагоприятной местности в последнее время. Контакт с больными животными, уход за животными, участие в охоте, пребывание за границей; характер трудовой деятельности. При наличии контакта, выяснить: кто болел, когда, какой был контакт (кратковременный, длительный, в каком периоде болезни).
11. Экспертно-трудовой анамнез: пребывание на листе нетрудоспособности за последний год; наличие группы инвалидности, причины и продолжительность.
При сборе анамнеза у ребенка или его законного представителя необходимо обратить внимание на следующее:
- к важным вопросам для выявления жалоб у ребенка со стороны нервной системы относятся вопросы, касающиеся сна и процесса засыпания, характера ребенка, особенностей его поведения, эмоционального состояния (плаксивость, резкая смена настроения, раздражительность и т. д.), успеваемости в школе, памяти, усидчивости, метеозависимости. Для ребенка первых месяцев жизни важно уточнить, нет ли нарушений сосания груди или бутылочки (затрудненное, вялое сосание, попёрхивания, быстро устает). Также важным вопросом на первом году жизни является соответствие возрастным нормативам двигательной активности и психоэмоционального развития ребенка (задержки развития). В более старшем возрасте важно обращать внимание на задержки речевого развития, дислалии, дисграфии.
- к особенностям жалоб со стороны органов дыхания можно отнести различные виды нарушений дыхания, такие как эпизоды апноэ, врожденный стридор, дыхательная аритмия, одышка, тахипноэ.
- к особенностям жалоб со стороны органов пищеварения у детей первого года жизни относят наличие срыгиваний, колики, повышенный метеоризм, функциональные нарушения пассажа пищи (запоры и учащенный стул), повышенное слюноотделение. Особенно следует обращать внимание на состояние аппетита у ребенка любого возраста и изменение массы тела.
- к особенностям жалоб со стороны мочеполовой системы у мальчиков, особенно первого года жизни, относят водянку яичек, крипторхизм, фимоз, паховые и пахово-мошоночные грыжи. У девочек в пубертатном периоде следует расспросить об особенностях становления менструальной функции.
- к особенностям жалоб со стороны костно-мышечной системы относят наличие особенностей походки (в зависимости от возраста, особенно это касается детей раннего возраста, хождение «на носочках», косолапость, искривления голеней), нарушение осанки (криво сидит за столом), хруст в суставах, боли в ногах (в периоды интенсивного роста), ночные боли, невозможность длительной ходьбы (устает при длительной ходьбе, болят ноги), невозможность или неохотное выполнение каких‑либо простых движений (не может лазать по различным спортивным снарядам, ходить по ступенькам, прыгать), ограничение подвижности в суставах, наличие деформаций.
Рекомендовано в целях установления диагноза при диагностике СД у ребенка собрать и описать подробный акушерский анамнез и особенности периода новорожденности [27,28].
Комментарии: собирается следующая информация:
1. от какой беременности по счету родился ребенок (исходы предыдущих беременностей), ЭКО;
2. как протекала данная беременность (угрозы прерывания, заболевания, в том числе урогенитальные инфекции, токсикоз первой половины, гестоз, преэклампсия, фетоплацентарная недостаточность, анемия, прием препаратов, антибиотиков, вредные привычки матери);
3. как протекали роды: срок в неделях (преждевременные, запоздалые), длительность первого периода родов (быстрые, стремительные, затяжные), кесарево сечение (плановое, экстренное, показания к нему), осложнения в родах (раннее излитие вод, воды с меконием, кровью, длительный безводный промежуток), пособия в родах (щипцы, вакуум-экстрактор, родостимуляция медикаментозная, механическая), положение плода (тазовое, ножное, поперечное, задний вид затылочного предлежания, лобное, лицевое), состояние пуповины (обвитие, узлы);
4. состояние ребенка при рождении: масса, окружность головы, закричал сразу (после стимуляции, санации ВДП), оценка по Апгар, когда приложили к груди, как прошел первый день жизни;
5. ранний период адаптации в родильном доме: как сосал, какие были проблемы, сделаны ли прививки, были ли осложнения, заболевания в период пребывания в родильном доме, на какие сутки выписан домой;
6. состояние в периоде новорожденности: заболевания, проблемы, вид вскармливания;
7. как рос и развивался на первом году жизни: физическое и психомоторное развитие в соответствии с нормативами, сроки и последовательность прорезывания зубов.