1) характеристики дерматоскопических изменений;
2) сравнения с остальными новообразованиями кожи;
3) оценки факторов риска у пациента.
При описании дерматоскопических изменений оценивают появление дерматоскопических признаков меланомы кожи. Если таковых нет, то обращают внимание на появление асимметричных дерматоскопических изменений структуры меланоцитарного новообразования. Симметричные изменения обычно считаются доброкачественными, однако у пожилых пациентов появление симметричных признаков роста отдельного меланоцитарного новообразования (кольцо глобул по периферии, лучистая модель строения) может быть признаком меланомы кожи [137].
Сравнению одного образования с остальными очагами придается особое значение, так как клиническое или дерматоскопическое отличие является подозрительным признаком.
Среди перечисленных факторов риска развития меланомы выделяют факторы высокого и очень высокого риска развития меланомы (Таблица 3).
Таблица 3. Факторы высокого и очень высокого риска (показание к обязательному наблюдению) [28].
| Факторы риска | Высокий риск | Очень высокий риск |
| Характеристики невусов | >50 невусов (>20 невусов на коже рук) диаметром >2 мм | >100 невусов
Крупный врожденный невус >20 см в диаметре или занимающий >5% поверхности тела. |
| Характеристики атипичных невусов | Один (или более) атипичный/диспластический невус | 4 или более атипичных невусов.
Синдром атипичных невусов.
Семейный синдром атипичных невусов и меланомы. |
| Личный анамнез | Меланома в анамнезе
Немеланомный рак кожи в анамнезе | Избыточная инсоляция или рак кожи в анамнезе пациента. |
| Семейный анамнез | Меланома у одного родственника первой степени родства
Рак кожи в анамнезе у родственников | Два или более случаев меланомы у родственников первой степени родства.
В анамнезе множественная меланома или рак поджелудочной железы. |
| Генотип | - | Мутация CDKN2A у пациента и его родственников первой степени родства.
Родственники второй степени родства с мутацией в гене CDKN2A. |
| Фенотип | I или II фототип по Т.Б. Фицпатрику
Веснушки
Рыжий или белокурый цвет волос | - |
| Иммуносупрессия | Наличие иммуносупрессии | Иммуносупрессивная терапия по поводу трансплантации органов |
| Избыточная инсоляция в анамнезе | Фотоповреждение кожи
Актиническое лентиго
Длительная инсоляция в анамнезе | >250 сеансов ПУВА-терапии
Проведение лучевой терапии в детстве - это не УФО |
Для удобства клинического обследования пациента факторы риска удобно группировать на выявляемые:
1) при опросе,
2) при осмотре,
3) при проведении инструментальных или лабораторных исследований.
Дерматоскопические алгоритмы диагностики меланоцитарных образований и меланомы
1. Короткий алгоритм, основанный на модельном анализе («хаос и признаки») (алгоритм Г. Киттлера)
Простой диагностический алгоритм, направленный на выявление образований, требующих удаления, а не на определение специфического диагноза.
Для обозначения дерматоскопических признаков используют терминологию, позволяющую уйти от метафорических обозначений и свести описание признаков к пяти геометрическим элементам: линиям, псевдоподиям, кольцам, глобулам и точкам. Эти элементы образуют все модели (паттерны), рассматриваемые в модельном анализе.
Вначале оценивают наличие «хаоса», который определяется как асимметрия структур или цвета. При отсутствии такой асимметрии образование считается доброкачественным и далее не изучается.
Однако имеется три исключения, когда требуется иссечение с гистологическим исследованием в отсутствие асимметрии:
- образования на коже лица с серыми или синими структурами;
- акральные образования с картиной параллельных полос в области гребней дерматоглифов; и
- любые постоянно растущие, возвышающиеся образования плотной консистенции.
Асимметричные образования изучают для выявления как минимум одного из восьми признаков злокачественного новообразования. Если присутствует один из этих признаков, необходимо иссечение очага с патолого-анатомическим исследованием биопсийного (операционного) материала кожи.
Специфичность этого простого метода повышается, если исключить асимметричные очаги, которые могут быть однозначно расценены как себорейные кератомы.
Используют следующие восемь признаков пигментных злокачественных опухолей (меланомы, пигментной базалиомы (ПБ), пигментной болезни Бовена (ПББ)):
1. Бесструктурная область, расположенная не центрально.
2. Серые или синие структуры: серые точки могут наблюдаться в меланоме и пигментной базалиоме; серые кольца отмечаются на коже лица при неинвазивной меланоме; густое скопление меланина в дерме вызывает образование голубых глобул или голубых бесструктурных областей в ПБ или инвазивной меланоме.
3. Черные точки или глобулы, расположенные по периферии: обычно наблюдаются при меланоме, образуются клетками или скоплениями клеток, соответственно, расположенными близко или на уровне рогового слоя в результате педжетоидного распространения. Черные структуры редко наблюдаются при ПБ или ПББ.
4. Радиальные линии или псевдоподии, расположенные сегментарно (не по всему периметру образования). Радиальные линии могут наблюдаться в любом участке ПБ. Расположение радиальных линий или псевдопод по всему периметру образования характерны для невуса Рида, но сегментарное расположение этих структур высоко специфично для меланомы.