3.1. Ведение беременности
Рекомендовано пациенткам с врастанием плаценты с клиническими симптомами (кровотечение, сокращение матки) госпитализация в стационар 3 группы [61].
Комментарий: При отсутствии жалоб, клинических проявлений, осведомлении о всех возможных осложнениях, женщины с предлежанием и врастанием плаценты могут наблюдаться в амбулаторных условиях.
Рекомендуется наблюдение в стационарных условиях у пациенток с высоким риском кровотечения при: отдаленном проживании от медицинской организации, одиноком проживании [1, 3, 62, 63].
Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты:
- Повторяющиеся эпизоды ≥3 кровяных выделений.
- Толщина края плаценты >1 см.
- Наличие краевого синуса.
- Короткий цервикальный канал:
- < 3 см при предлежании плаценты;
- < 2 см при низкорасположенной плаценте.
- Предыдущее кесарево сечение.
Постельный режим не рекомендован пациенткам с предлежанием плаценты. Следует рекомендовать выполнение рутинной деятельности и легкие физические упражнения для улучшения физического, умственного и эмоционального состояния [3].
Рекомендовано проведение профилактики респираторного дистресс-синдрома плода у женщин с врастанием/предлежанием плаценты при повторяющихся эпизодах кровяных выделений или сокращений матки до 36 недель беременности в связи с высоким рисом экстренного родоразрешения [1, 64–66].
Пациенткам с врастанием плаценты, проведенным курсом профилактики РДС плода при временном промежутке более 14 дней от проведенного курса, рекомендован повторный курс профилактики РДС плода перед плановым родоразрешением до 36 недель беременности [67–69]NICE. Preterm labour and birth. Clinical Guideline [NG25] 2015.
У пациенток с предлежанием/низким расположением плаценты при наличии схваткообразных болей, рекомендовано проведение токолитической терапии в течение 48 часов для проведения профилактики РДС плода [1, 3].
Комментарий: У трети женщин, антенатальное кровотечение при предлежании связано со схватками. Если со стороны матери или плода возникают показания для экстренного родоразрешения, токолитики не должны применяться для пролонгирования беременности.
При истмико-цервикальной недостаточности у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты не рекомендовано наложение швов на шейку матки для пролонгирования беременности и уменьшения риска кровотечения [1, 39].
Комментарий: Возможна коррекция шейки матки путем наложения акушерского пессария, позволяющего снизить частоту родов ≤34 недель [70, 71].
Не рекомендовано рутинно проводить предоперационную цистоскопию пациентам с предлежанием/врастанием плаценты [11, 72, 73].
Комментарий: Цистоскопия показана пациенткам с подозрением на врастание плаценты в мочевой пузырь по данным ультразвукового и/или магнитно-резонансного исследований [74].
Установка мочеточниковых катетеров рекомендована только при подозрении на placenta percreta с прорастанием в параметрий по данным МРТ и УЗИ и/или при планировании гистерэктомии [1, 39, 75, 76].