3.3. Родоразрешение
Родоразрешение рекомендовано проводить мультидисциплинарной командой [94–98]FIGO. Consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders: Prenatal diagnosis and screening.
Комментарий: Мультидисциплинарная команда должна включать: врача-акушера-гинеколога, врача функциональной диагностики и/или врача-радиолога, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-трансфузиолога, врача-хирурга и врача-неонатолога. Также в ближайшей доступности при экстренных ситуациях должен быть врач-уролог, врач-сердечно-сосудистый хирург, врач-трансфузиолог, а также врач-анестезиолог-реаниматолог для новорожденного. Пациенты, наблюдаемые мультидисциплинарной командой имели меньшую частоту кровотечений, меньшее количество гемотрансфузий, коагулопатий, травм мочевыводящих путей, длительность госпитализации, пребывание в отделении интенсивной терапии [96, 97, 99].
Рекомендовано выполнять плановое родоразрешение женщинам с врастанием плаценты без предшествующих влагалищных кровотечений во время данной беременности в 34–36 недель [1, 7, 25, 39, 100–106].
Комментарий: Многочисленные исследования продемонстрировали снижение объема кровопотери при плановом родоразрешении по сравнению с экстренным [102, 105–107]. Для снижения риска неонатальной заболеваемости, целесообразно пролонгировать беременность до 36 + 0 недель, если во время данной беременности не было множественных небольших эпизодов влагалищного кровотечения (>3 эпизодов), одного эпизода значительного влагалищного кровотечения, преждевременного разрыва плодных оболочек и в анамнезе нет преждевременных родов (<36+0 недель). В случае наличия вышеперечисленных факторов, рекомендовано кесарево сечение в плановом порядке при сроке беременности 34+0, учитывая повышенный риск преждевременных родов [104].
Не рекомендовано родоразрешение после 36 недель беременности у женщин с врастанием плаценты в связи с тем, что в 50% случаев после 36 недели требуется экстренное родоразрешение в связи с кровотечением [100–106, 108].
Комментарий: Пролонгирование беременности до 36+6 недель возможно в исключительных случаях при условии непрерывного мониторинга за пациенткой и круглосуточной доступности общих и сосудистых хирургов.
У женщин с бессимптомным предлежанием плаценты, при отсутствии других акушерских показаний или показаний со стороны матери, рекомендовано плановое родоразрешение в 36+0 – 37+6 недель путем операции кесарева сечения [66].
Комментарий: Риск кровотечения, родов или кровотечения и родов, приводящих к необходимости экстренных родов, увеличиваются со сроком гестации, тогда как риски заболеваемости, связанные с недоношенностью, уменьшаются. Риск возникновения кровотечения составляет: 4,7% для 35 недель, 15% для 36 недель, 30% для 37 недель, 59% для 38 недель беременности.
У женщин с низким расположением плаценты, когда край плаценты ≤20 мм, рекомендовано плановое родоразрешение в 37 + 0 – 38 + 6 недель, путем операции кесарева сечения [3].
Рекомендовано рассмотреть поздние преждевременные роды в 34 + 0 – 36 + 6 недель беременности у женщин с предлежанием плаценты или низким расположением плаценты при наличии факторов риска кровотечения [3].
Комментарий: Факторы риска кровотечения при предлежании плаценты или низком расположении плаценты:
- Повторяющиеся эпизоды кровотечения ≥3.
- Толщина края плаценты >1 см.
- Наличие краевого синуса.
- Короткий цервикальный канал (<3 см при предлежании плаценты, <2 см при низкорасположенной плаценте).
- Предыдущее кесарево сечение [3].
При предлежании или низком расположении плаценты рекомендовано плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения [66]American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 764: Medically indicated Late-Preterm and Early-Term Deliveries. Obstet Gynecol. 2019.,American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion. Placenta accreta. Number 266, January 2002. Committee on Obstetric Practice Int J Gynaecol Obstet. 2002;77(1):77..
Комментарий: Данное показание является абсолютным, проведение рандомизированных исследований невозможно. Родоразрешение при частичном предлежании менее 2 см от внутреннего зева по данным УЗИ через естественные родовые пути в ряде случаев возможно у повторнородящих, а также при поступлении в стационар в I периоде родов, при отсутствии кровотечения, проведения амниотомии в условиях развернутой операционной.
Перед оперативным вмешательством рекомендовано проинформировать пациенток с врастанием плаценты о высоком риске гистерэктомии и других осложнениях, получить согласие на проведение гистерэктомии [17].
Рекомендованы компрессионные трикотажные чулки с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в дородовом и раннем послеродовом периоде [109]Методическое письмо Министерство Здравоохранения и социального развития РФ от 6 мая 2014 № 15-4/10/2-3190 «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода»..
Рекомендовано использовать алгоритм по хирургической безопасности в операционной [75] (см. Приложение Б1).
Рекомендовано проведение лапаротомии доступом достаточным для выполнения полного объема оперативного вмешательства [110] (см. Приложение Б2).
Комментарий: При врастании плаценты предпочтительным методом является срединная лапаротомия [75, 110]. При предлежании плаценты или плотном ее прикреплении возможно проведение разреза нижней поперечной лапаротомии.