3.2. Выбор метода анестезии
Рекомендуется обеспечение венозного доступа путем катетеризации 2 периферических вен (катетеры 14G или 16G) или постановки многопросветного центрального венозного катетера [1, 43, 66].
В составе премедикации рекомендуется введение антацидов (A02A), противорвотных препаратов (A04), антифибринолитических средств (B02A) в профилактических дозировках согласно клиническим рекомендациям «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения»РОАГ. Клинические рекомендации «Роды одноплодные, родоразрешение путем кесарева сечения». 2021 и «Послеродовое кровотечение» [77, 78] РОАГ. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение». 2021.
Рекомендовано применять региональную анестезию у пациенток с предлежанием/врастанием плаценты при плановом родоразрешении [1, 39, 79–81].
Комментарий: Регионарная анестезия считается безопасной и связана с более низким риском кровотечения, чем общая анестезия при кесаревом сечении у женщин с предлежанием/врастанием плаценты.
Рекомендуется применение комбинированной спинально-эпидуральной анестезии с использованием эпидурального компонента при продолжительной операции, при расширении объема, для послеоперационной анальгезии [82–84].
Переход на общую анестезию рекомендуется выполнять при наличии показаний: неэффективность регионарной анестезии, неуправляемая массивная кровопотеря с развитием геморрагического шока III–IV степени, большая продолжительность времени операции [85].
При проведении общей анестезии рекомендуется следовать клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение». Показанием для применения продленной ИВЛ являются:
- Остановка кровообращения.
- Апноэ или брадипноэ.
- Истощение функции основных и вспомогательных дыхательных мышц.
- Нарушение сознания вследствие гипоксии.
- Продолжительная тахикардия гипоксического генеза.
- Отек легких.
- Гипоксемия без ответа на ингаляционное введение кислорода (PaO2 менее 60 мм рт.ст., SaO2 менее 90%, PaCO2 более 55 мм рт.ст.).
- Уровень гемоглобина менее 60 г/л [1, 39, 86].
В периоперационном периоде при проведении ИВЛ рекомендован мониторинг основных параметров жизнедеятельности в следующем объеме: АД, ЧСС, SpO2, термометрия и капнометрия [87]RCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016.
При проведении инфузионно-трансфузионной терапии рекомендуется использование объема, не превышающего объем предполагаемой кровопотери в 2 раза [88].
Комментарий: При проведении инфузионной терапии необходимо придерживаться ограничительной стратегии. При развитии послеродового кровотечения с нестабильной гемодинамикой или более 1000 мл необходимо начать проведение инфузионной терапии теплыми растворами кристаллоидов до 2000 мл, если артериальная гипотония сохраняется, то необходимо продолжить проведение инфузионной терапии 1500 мл растворов электролитов** (B05XA) или альбумин человека** (B05AА), желатин** (B05AA06), гидроксиэтилкрахмал** (B05AA07) до 30 мл/кг [79]. Рекомендуемое соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к объему кровопотери составляет 1:1 [89]. Превышение соотношения объема кровопотери к объему инфузионной терапии приводит к развитию выраженной дилютационной коагулопатии и усилению кровотечения [90]. При расчете объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объеме 12–15 мл/кгRCOG. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. Green‐top Guideline No. 52. December 2016.. При расчете объема и состава инфузионно-трансфузионной терапии в случае развития массивного кровотечения рекомендуется следовать клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение»РОАГ. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение».
При оперативном родоразрешении по поводу врастания плаценты рекомендовано применять кровесберегающие технологии, в том числе интраоперационную реинфузию крови с целью снижения объема кровопотери [91–93] (см. Приложение Б4).