3.3.2.1 Терапия первой линии лечения хронической крапивницы
Антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в стандартной дозе
Рекомендуется пациентам с хронической крапивницей использовать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [102-104].
Комментарий: антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда с преимущественными характеристиками: селективным воздействием на H1-рецепторы, быстрым наступлением клинического эффекта, эффективностью в течение 24 ч и более, отсутствием тахифилаксии (привыкания), высоким уровнем безопасности, отсутствием седативного эффекта, отсутствием клинически значимых взаимодействий с пищей, лекарственными препаратами, отсутствием кардиотоксичности; они не должны являться субстратами транспортных белков и взаимодействовать с системой цитохромов P4503A (CYP3A) [46, 54, 95, 113-115]. Отдельные антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) различаются по фармакодинамике и фармакокинетике, способности проникать через гематоэнцефалический барьер и вызывать седацию (более выражено у цетиризина**, в зависимости от дозы) и, возможно, по способности подавлять действие провоспалительных медиаторов, участвующих в развитии аллергической реакции [105, 106].
Рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей принимать антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) регулярно, а не по потребности с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [2, 102, 116-118].
Комментарий: Основная цель применения антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) – предотвращение эффектов медиаторов тучной клетки в органах-мишенях. Эта группа лекарственных средств действует как обратный агонист H1-рецепторов, стабилизируя их в неактивном состоянии. Это объясняет необходимость длительного постоянного приема антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения). У пациентов с индуцируемыми формами крапивницы возможно назначение антигистаминные средства системного действия (неседативные, второго поколения) в режиме приема в связи с предполагаемым действием триггера (воздействие холодового фактора, физической нагрузки и т. д.). В случае длительного воздействия триггера прием антигистаминных средств системного действия (неседативные, второго поколения) может не отличаться от такового при хронической спонтанной крапивнице.
Дезлоратадин детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 1 мг 1 р в сутки; детям в возрасте с 1 года до 5 лет – по 1,25 мг 1 раз в сутки; детям в возрасте от 6 до 11 лет по 2,5 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам от 12 лет по 5 мг 1 р в сутки.
Левоцетиризин детям в возрасте от 2 до 6 лет по 1, 25 мг 2 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5 мг 1 р в сутки.
Лоратадин** детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела 30 кг и менее по 5 мг 1 р в сутки, при массе тела более 30 кг – 10 мг 1 р в сутки; взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1р в сутки.
Фексофенадин; при хронической крапивнице взрослым и подросткам старше 12 лет 180 мг в сутки.
Цетиризин** детям в возрасте от 6 до 12 месяцев по 2,5 мг 1р в сутки; детям в возрасте от 1 года до 2 лет по 2,5 мг 2 р в сутки; детям в возрасте от 2 до 6 лет по 2,5 мг 2 р в сутки или 5 мг 1 р в сутки; взрослым и детям старше 6 лет по 5-10 мг 1 р в сутки.
Эбастин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10–20 мг 1 р в сутки (существует сублингвальная быстродиспенгируемая форма).
Рупатадин взрослым и подросткам старше 12 лет по 10 мг 1 р в сутки.
Биластин взрослым и подросткам старше 12 лет по 20 мг 1 р в сутки.
Не рекомендуется всем пациентам с хронической крапивницей при отсутствии особых показаний применение антигистаминных средств системного действия (седативных, препаратов первого поколения) как в виде таблеток, так и парентерально с целью минимизации побочных эффектов лечения [119-121].
Комментарии: Побочные эффекты антигистаминных средств системного действия (седативных, первого поколения) обусловлены их проникновением через гемато-энцефалический барьер и связыванием с Н1-рецепторами головного мозга. В результате развивается седативный эффект, нарушение координации, внимания. Кроме этого, антигистаминные средства системного действия (седативные, первого поколения) вызывают блокаду М-холинорецепторов с развитием сухости слизистых оболочек, нарушения зрения и мочеиспускания, хинидино-подобное влияние на миокард с развитием нарушений ритма. Для этой группы препаратов характерна тахифилаксия и необходимость в неоднократном суточном приеме для сохранения эффективности.
Увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения).
Рекомендуется взрослым пациентам c крапивницей повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) от двукратной до четырехкратной в случае неполного эффекта от указанных в инструкции доз с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [122-127].
Комментарий: необходимо помнить, что повышение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) не зарегистрировано (за исключением эбастина – в 2 раза (с возраста 15 лет).
Тем не менее на основании исследований взрослым пациентам возможно увеличение дозы #фексофенадина – в 1,5 раза (для взрослых) [126] до четырехкратной для #биластина [128], #дезлоратадина, #эбастина, #фексофенадина, #левоцетиризина, [122, 123, 126], трехкратной - #цетиризина** [129], двукратной #цетиризина** [130], двукратной #рупатадина [131, 132].
В случае отсутствия эффекта от четырехкратно увеличенной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) дальнейшее увеличение дозы не проводится.
Рекомендуется пациентам при необходимости увеличения дозы антигистаминного средства системного действия (второго поколения) увеличивать дозу одного, а не комбинировать разные лекарственные средства с целью полного или частичного устранения волдырей и кожного зуда [11, 13, 133].
Рекомендуется рассмотреть (с осторожностью) увеличение дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) до двухкратной при неэффективности лицензированных доз данных препаратов детям с хронической крапивницей с лечебной целью [2, 19, 134].
Комментарии: При сохранении симптомов крапивницы у детей на фоне применения возрастной дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) более 2–4 недель или ранее, если симптомы нестерпимы для пациента, дозу антигистаминного средства системного действия (неседативного, второго поколения) возможно увеличить в 2 раза (вторая линия терапии) (увеличение дозы эбастина в 2 раза разрешено с возраста 15 лет).
У детей в связи с недостаточностью доказательной базы следует придерживаться такой тактики лечения с осторожностью: для пациентов детского возраста решение об увеличении дозы антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) следует принимать индивидуально [19, 134, 135]. Описаны исследования, демонстрирующие безопасность повышения дозы до четырехкратной в группах детей до 12 лет – #цетиризин, старше 12 лет – #рупатадин [134], также – двух-трех-и четырехкратной – для разных антигистаминных средств системного действия (неседативных, второго поколения) [135].
Назначение препаратов по незарегистрированным показаниям, дозам, возрастным ограничениям проводится по решению врачебной комиссии, с одобрения Локального независимого этического комитета медицинской организации (при его наличии) и при условии получения информированного согласия пациента/законного представителя и пациента, достигшего 15 лет.