2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: ведение препарата гадоксетовой кислоты (на основе гадолиния) рекомендовано для проведения Т1-взвешенной МРТ печени для выявления и дифференциальной диагностики образований печени у взрослых с известным или предполагаемым очаговым поражением печени. МРТ с использованием гадоксетовой кислоты является предпочтительным методом визуализации метастазов в печень после системной терапии. МРТ с усилением гадоксетовой кислотой определяет точную стадию ГЦК до и после лечения локорегиональными/биологическими методами терапии. В настоящее время активно изучается возможность использования МРТ, усиленной гадоксетиновой кислотой, для оценки функции печени и желчевыводящих путей. [Koh DM, Ba-Ssalamah A, Brancatelli G, Fananapazir G, Fiel MI, Goshima S, Ju SH, Kartalis N, Kudo M, Lee JM, Murakami T, Seidensticker M, Sirlin CB, Tan CH, Wang J, Yoon JH, Zeng M, Zhou J, Taouli B. Consensus report from the 9th International Forum for Liver Magnetic Resonance Imaging: applications of gadoxetic acid-enhanced imaging. Eur Radiol. 2021 Aug;31(8):5615-5628. doi: 10.1007/s00330-020-07637-4. Epub 2021 Feb 1. PMID: 33523304; PMCID: PMC8270799. Контрастные средства на основе гадолиния у пациентов с нарушенной элиминацией и с хроническим тяжелым заболеванием почек (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 ) или с острым повреждением почек повышают риск развития нефрогенного системного фиброза. Поэтому применение гадолинийсодержащих контрастных средств у таких пациентов ограничего. Исключением служат случаи, когда диагностическую информацию невозможно получить только с помощью МРТ без контрастного усиления или других методов, а польза от исследования превышает риск осложнений. Исследования по применения гадоксетовой кислоты у беременных женщин отсутствуют, но в экспериментальных условиях на животных моделях она может оказывать неблагоприятное воздействие на плод. Категория действия на плод по FDA — C.

Пациентам с ЦП, особенно холестатической или аутоиммунной (на фоне длительной терапии глюкокортикостероидами) этиологии, а также при подготовке к трансплантации печени, рекомендовано проведение денситометрии костной ткани для оценки риска остеопении или степени остеопороза.

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: «Печеночная остеодистрофия», включая остеопороз и остеомаляцию, используется для описания заболеваний костной системы у пациентов с повреждением печени. 39 Распространенность остеопороза у пациентов с хроническим заболеванием печени и ЦП зависит главным образом от отбора пациентов и диагностических критериев. По разным данным около 30% пациентов страдают остеопорозом, причем более высокая распространенность наблюдается у пациентов с ЦП в исходе холестатических заболеваний печени (первичный билиарный холангит и первичный склерозирующий холангит), а также у пациентов готовящимся к трансплантации печени. Значительную роль в патогенезе остеопороза у пациентов с ЦП играют пищевые, гормональные, метаболические, генетические и воспалительные факторы, влияющие главным образом на снижение костеобразования. Диагноз остеопороза основывается на минеральной плотности костной ткани (МПКТ), которая обычно измеряется с помощью денситометрии поясничного отдела позвоночника и/или тазобедренного сустава. При состояниях, связанных с быстрой потерей костной массы, таких как ЦП, а также при наличии более одного фактора риска развития остеопороза денситометрию рекомендовано проводить примерно один раз в год. Денситометрию рекомендовано проводить перед трансплантацией печени. Необходимо принимать во внимание неточности в измерениях МПКТ и костных маркеров у пациентов с циррозом печени или хроническим холестазом

2.5 Иные диагностические исследования

Рекомендовано всем пациентам с ЦП проводить оценку пищевого рациона и нутритивного статуса с помощью экспресс-скрининг питания, однодневного или трехдневного дневника питания с оценкой риска дефицита питания и его тяжести [].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: Рекомендовано проводить детальную оценку рациона питания, включающую: качество и количество продуктов питания, жидкости, пищевых добавок, количество приемов пищи и их времени в течение дня (например, перекус между приемами пищи, завтраком и поздним ужином), а также калорийность, качество и количество потребляемого белка, содержание натрия в рационе. Также следует уточнить о наличии препятствий для приема пищи: тошноту, рвоту, отвращение к определенным продуктам, их вкусу, невкусную и пресную пищу (диета с низким содержанием натрия), раннее насыщение, боли в желудочно-кишечном тракте, диарею или запор. При ИМТ 30 кг/м2 не исключает дефицита питания и недостатка (потери) мышечной массы. Сочетание потери скелетных мышц 40 и увеличения жировой ткани называется саркопеническим ожирением и наблюдается у значительного числа пациентов с циррозом печени, преимущественно в исходе неалкоголного стеатогепатита. Необходимо проводить скрининг на недостаточное питание и саркопению у пациентов с ЦП, включенных в список на трансплантацию печени или плановую операцию. Начинать лечение и коррекцию нутритивного статуса и саркопении желательно заблаговременно до плановой операции, так как это позволит улучшить белковый статус организма и клинические исходы пациента.

Рекомендовано пациентам с ЦП рассчитывать ИМТ (кг/м2 ) для оценки дефицита массы тела или степени ожирения для последующей коррекции нутритивного статуса [].

Уровень убедительности рекомендаций C (Уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: При расчете и диагностике ИМТ, нужно учитывать сопутствующий эффект задержки жидкости и стараться оценивать «сухую» массу тела, даже если точность будет недостаточно велика. В клинической практике у пациентов с циррозом печени ИМТ может быть >30 кг/м2 , как при ожирении, вследствие задержки жидкости. В случае задержки жидкости вес пациента должен быть скорректирован путем оценки «сухого» веса, обычно рассчитанного по массе тела после парацентеза, или веса, зарегистрированного до задержки жидкости или путем вычитания процента веса в зависимости от тяжести асцита (легкая степень 5%; умеренная 10%; тяжелая степень - 15%), при этом дополнительные 5% вычитаются при наличии двустороннего отека ног, как это было показано в некоторых исследованиях. 21,30

Пациентам с ЦП рекомендовано применять психометрические тесты: связи чисел, число-буква, линии, почерка, арифметический, пересказа и др. с целью диагностики скрытой ПЭ [16, 67, 68, 80, 81].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: при выполнении теста связи чисел пациент соединяет линией цифры от 1 до 25, напечатанные вразброс на листе бумаги (Приложение Г). Оценкой теста служит время, затраченное пациентом на его выполнение, включая время необходимое для исправления ошибок. Чувствительность психометрических тестов в выявлении ПЭ составляет 70-80%. Явная ПЭ диагностируется по критериям West-Haven (см. таблицу 4) [1, 68, 80,82,].

Рекомендовано пациентам с ЦП проводить психометрические тесты для выявления 41 инфекционных осложнений, которые могут проявляться лишь усугублением ПЭ [12, 15].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5).

Рекомендовано пациентам с ЦП и признаками энцефалопатии с целью дифференциального диагноза, когда генез энцефалопатии вызывает сомнения проведение гипоаммониемической терапии [EASL Clinical Practice Guidelines on the management of hepatic encephalopathy, J of Hepatology, 2022].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 5).

Комментарии: Нормальный уровень аммиака подвергает сомнению диагноз печеночной энцефалопатии. Однако его измерение не относится к рутинным лабораторным тестам и в большинстве стационаров недоступно. По этой причине при наличии спутанности сознания у пациента с ЦП рекомендуется применение препаратов, снижающих уровень аммиака (Орнитин**) []. Алгоритм введения орнитина** подробно описан в разделе 3.1.4. В случае положительной динамики уровня сознания диагноз рассматривается как печеночная энцефалопатия.

Пациентам с ЦП рекомендована оценка признаков SIRS для исключения возможности инфекционного осложнения и уточнения жизненного прогноза [205].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Критерии SIRS: 1. Температура тела ≥ 8 °C (фебрильная температура) или ≤ 36 °C (гипотермия); 2. Частота сердечных сокращений ≥ 90/мин (тахикардия); 3. Тахипноэ: частота дыхания ≥ 20/мин или гипервентиляция с содержанием диоксида углерода в крови ≤ 32 мм рт ст; 4. Лейкоцитоз (≥ 12000/мл) или лейкопения (≤ 4000/мл) или смещение лейкоцитарной формулы влево. Диагностика бактериальных осложнений ЦП зачастую представляет сложности в связи со стертой клинической картиной заболевания