5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Рекомендовано пациентам с ЦП проводить диспансерное наблюдение для динамического обследования и раннего выявления осложнений [].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств 4).

Комментарии: режим диспансерного наблюдения определяется лечащим врачом индивидуально в зависимости от течения заболевания, объема поражения и наличия осложнений. Впервые выявленные пациенты в первый год наблюдаются каждые 3 месяца, далее кратность наблюдения и обследования зависит от тяжести течения заболевания. В случае прогрессирующего течения рекомендуется наблюдение каждые 1-2 месяца с решением вопроса о трансплантации печени. Диспансерное наблюдение не исключает активных визитов пациента при ухудшении состояния или развитии нежелательных явлений при проведении лечения []. Очень важен амбулаторный этап ведения пациента, именно от него зависит частота осложнений ЦП, риск его быстрой декомпенсации и повторных госпитализаций [147 . Альбумин человека** играет принципиальную роль в этом процессе.

Рекомендовано длительное применение 20% раствора альбумина человека** в амбулаторных условиях пациентам с декомпенсированным ЦП для контроля над асцитом, снижающее частоту инфекционных осложнений, эпизодов энцефалопатии у пациентов с ЦП. Режим введения 20% раствора #альбумина человека**: 20% раствор #альбумина человека** в дозе 40 г 2 раза в неделю в течение первых 2 недель после выписки пациента из стационара или компенсации функции печени/портальной гипертензии в амбулаторных условиях, затем 40 г 1 раз в неделю продолжительностью до 18 месяцев [75,148 ].

Уровень убедительности рекомендаций В (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В 2018г были опубликованы результаты многоцентрового рандомизированного открытого в параллельных группах исследования Answer (human Albumin for the treatmeNt of aScites in patients With hEpatic cirrhosis – Применение альбумина человека** для лечения асцита у пациентов с циррозом печени), организованного в Италии в условиях реальной клинической практики. Пациенты, получавшие терапию антагонистами альдостерона (≥200 мг/сут) и фуросемидом** (≥25 мг/сут), были рандомизированы в две группы: те, кто получал стандартную медикаментозную терапию и стандартную терапию в комбинации с раствором #альбумина человека** в дозе 40 г 2 раза в неделю в течение 2 недель, затем 40 г 1 раз в неделю продолжительностью в общей сложности до 18 месяцев. Авторы показали, что такая комбинация способствовала контролю над асцитом, приводила к уменьшению частоты повторных госпитализаций, уменьшению летальности, улучшению качества жизни, увеличению периода общей выживаемости [75,148 ].

5.1 Профилактика инфицирования асцитической жидкости

Ввиду того, что большинство эпизодов инфицированного асцита возникают в результате транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника, идеальным препаратом выбора для профилактики СБП должен стать безопасный, доступный антибиотик, эффективный в отношении этих микроорганизмов и сохраняющий полезную анаэробную флору (селективная кишечная деконтаминация) [3,75,149 ]. Учитывая высокую стоимость и неизбежный риск развития резистентных штаммов, профилактика антибактериальными препаратами должна проводиться только пациентам, относящимся к группам риска: пациенты с желудочнокишечным кровотечением, пациенты с низким содержанием белка в асцитической жидкости без предшествующего эпизода СБП (первичная профилактика) и пациенты с повторными эпизодами СБП (вторичная профилактика) [1, 2, 20, 68,75,149-152 ].

Рекомендовано назначение невсасывающегося кишечного антибактериального препарата #рифаксимина в соответствии с инструкцией пациентам с ЦП для первичной и вторичной профилактики инфицированного асцита [75, 200].

Уровень убедительности рекомендаций A (Уровень достоверности доказательств 1 )

Комментарий: Согласно мета-анализу имеющихся исследований, назначение рифаксимина в суточной дозе 1200 мг или 1100 мг в течение 6-12 месяцев показало эффективность рифаксимина для профилактики инфицированного асцита при ЦП [75, 200]. Помимо снижения риска инфицирования асцитической жидкости у пациентов с ЦП применение #рифаксимина сопровождалось увеличением общей выживаемости, при этом частота развития Clostridium difficile ассоциированной диареи не превышает таковую для пациентов, получающих лактулозу**.

Рекомендовано назначение антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолоны:, #норфлоксацин, #ципрофлоксацин**) в качестве альтернативной терапии пациентам с ЦП с прогрессирующей печеночной недостаточностью и низким содержанием белка в асцитической жидкости с целью первичной профилактики СБП [3,150, 151].

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 1)

Комментарии: Назначение #норфлоксацина (400 мг/день) или #ципрофлоксацина (500 мг/день) в течение 3 - 12 месяцев (в зависимости от клинического состояния пациента и разрешения асцита) значительно улучшает трехмесячную выживаемость пациентов с низким содержанием белка в асцитической жидкости (<15 г/л) с прогрессирующей печеночной недостаточностью (сумма баллов по шкале Child-Pugh ≥9 и уровень сывороточного билирубина ≥3 мг/дл) или с нарушением функции почек (уровень сывороточного креатинина ≥ 1,2 мг/дл, азота мочевины ≥25 мг/дл или сывороточная концентрация натрия ≤130 ммоль/л) по сравнению с пациентами, получающими плацебо (94% vs. 62%; p = 0,03) [2, 3, 163]. Согласно данным метаанализа всех исследований эффективности антибактериальных препаратов, производных хинолона (фторхинолонов) в качестве профилактики СБП у пациентов с ЦП, преимущество длительного их применения в отношении выживаемости особенно заметно в первые три месяца (94% vs. 62%, p = 0,003), но снижается со временем и не прослеживается после 12 месяцев наблюдения (RR 0,65; 95% CI; 0,41–1,02). [1, 2,3,68,150 ] .

Рекомендовано отменить терапию норфлоксацином пациентам с ЦП при улучшении функции печени и разрешении асцита с целью профилактики развития резистентных к терапии штаммов [1, 2, 3].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Рекомендовано назначение #норфлоксацина (400 мг/день перорально) пациентам с ЦП с разрешившимся эпизодом СБП с целью вторичной профилактики СБП [1, 2, 3, 193]. 76

Уровень убедительности рекомендаций А (Уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: После эпизода СБП вероятность возврата инфекции в течение года составляет около 70%. [3, 31]. Назначение норфлоксацина снижает вероятность развития повторного эпизода СБП с 68% до 20% [3,151,152 ]. До сих пор неясно, нужно ли продолжать профилактику норфлоксацином пожизненно или до проведения операции трансплантации печени или до стойкого улучшения функции печени.

Рекомендована постановка в лист ожидания трансплантации печени пациентам с ЦП, перенесшим эпизод СБП, с целью повышения их выживаемости [2, 3,75 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 5)

Комментарии: Данная рекомендация основывается на данных о низкой выживаемости пациентов с ЦП, перенесшими эпизод СБП (30-50% в течение года и 25-30% в течение двух лет). [2,3,75 ]

Рекомендовано ограничивать применение ингибиторов протонного насоса пациентам с ЦП с целью профилактики развития СБП [153 ].

Уровень убедительности рекомендаций С (Уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Очень часто ингибиторы протонного насоса применяются необоснованно у пациентов с ЦП. Показано, что их длительное применение существенно повышает риск развития СБП и ПЭ, особенно у пациентов с асцитом. Портальная гастропатия не служит показанием для назначения ингибиторов протонового насоса, препараты выбора – неселективные бета-адреноблокаторы [2, 19, 21, 23].