1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Апноэ недоношенного — это пауза в дыхании, которая длится более 15-20 секунд или меньшей временной продолжительности, но связанная с брадикардией (<100 в минуту) и/или десатурацией (<85%), у ребёнка гестационного возраста (ГВ) менее 37 недель, если у него отсутствует какое-либо известное заболевание, вызывающее апноэ. Тяжёлым считается апноэ в случае возникновения более 4-х в эпизодов дыхательных пауз в час у новорождённого с потребностью в проведении неинвазивной ИВЛ для их купирования более 2-х раз в течение часа [1].

Апноэ недоношенных новорождённых – следствие нарушенного респираторного контроля, ведущими причинами которого являются незрелость центральной и периферической регуляции дыхания, особенности строения грудной клетки и дыхательных путей недоношенного ребенка [2–7]. Диагноз «апноэ недоношенных» предполагает отсутствие патологических состояний, которые могут являться самостоятельными причинами и провоцирующими факторами возникновения апноэ у недоношенных детей. К ним относятся неонатальные инфекции, патология ЦНС (внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК), неонатальные судороги и др.), метаболические нарушения (гипо-, гипергликемия, электролитные нарушения и пр.), анемия, полицитемия, гастроэзофагеальный рефлюкс, механическая обструкция содержимым и другие, см. раздел 2 «Диагностика» [8,9].

1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Основным звеном центральной регуляции дыхания у человека является дыхательный центр (ДЦ), расположенный в продолговатом мозге, который осуществляет свою работу на основе постоянного получения сигналов о состоянии внутренней среды организма. Контроль над процессом дыхания осуществляется при помощи центральных (распознающих преимущественно изменение рН, рСО2 в организме) и периферических хеморецепторов (ориентированных на изменяющийся рО2), а также механорецепторов верхних и нижних дыхательных путей, лёгких и дыхательных мышц. Непрерывное взаимодействие этих систем обеспечивает постоянство газового состава крови в ответ на меняющиеся рН, рО2, рСО2. Дыхательный центр через систему нервных импульсов, направленных к дыхательным мышцам, влияет на частоту и глубину дыхательных движений. У недоношенного ребёнка контроль функции дыхания характеризуется выраженной незрелостью, персистенцией фетальных механизмов регуляции дыхания [1,6].

Дыхательные движения плода во внутриутробном периоде носят периодический характер и не выполняют основной функции, так как органом газообмена является плацента. Их физиологическая роль, тем не менее, велика и состоит в стимуляции развития дыхательной системы. Фетальные механизмы у недоношенных детей проявляются выраженным ингибирующим влиянием центрального характера в отношении контроля дыхания: ослаблением дыхательной деятельности в ответ на повышение рCO2, парадоксальной реакцией на гипоксию, усиленным рефлексом апноэ, вызываемым ларингеальной стимуляцией, следствием чего являются частые эпизоды апноэ и периодического дыхания [10–12]. Считается, что основным механизмом, лежащим в основе апноэ недоношенных, является сниженная реакция на накопление CO2 [9,11,12]. Чувствительность центральных хеморецепторов, реагирующих в основном на гипоксию, у недоношенных новорождённых снижена, что проявляется двухфазным ответом: первоначальной реакцией организма на гипоксию является повышение минутного объема вентиляции, во вторую фазу возникает снижение интенсивности дыхания в ответ на снижение рСО2 [13].

Дополнительными особенностями, отражающими незрелость дыхательного центра недоношенных детей, являются короткие дыхательные паузы, которые могут быть изолированными или возникать группами [13]. Апноэ может манифестировать как в период активного бодрствования ребёнка, так и в условиях сна. Однако, как правило, в фазу «медленного» сна, когда возбуждение центральной нервной системы (ЦНС) сменяется угнетением, апноэ случается значительно чаще.

Схема 1 «Специфические причины, способствующие развитию апноэ»[7]

Схема 2 «Патогенез апноэ недоношенных новорождённых» [7]

Механизмы взаимосвязи апноэ с брадикардией изучены не до конца. Считается, что брадикардия возникает вследствие гипоксической стимуляции хеморецепторов каротидных телец. С другой стороны, брадикардия может возникать одновременно с апноэ под влиянием стимуляции ларингеальных рецепторов, что является проявлением вагусного центрального механизма, самостоятельно вызывающего и апноэ, и урежение ЧСС.