При подозрении на инфекцию образцы клинического материала от больных должны быть взяты незамедлительно. Особо следует подчеркнуть необходимость пристального внимания и проведения тщательных микробиологических исследований у больных, принимающих глюкокортикоиды, и у лиц пожилого возраста.
У этой группы пациентов септицемия может протекать без температуры, что бывает у 70% тяжелобольных в возрасте от 66 лет и старше, или лихорадка может быть лишь субфебрильной.
Таблица 9. Алгоритм диагностики инфекционных осложнений у больных с ЛМЗ в период ауто-ТГСК.
| Показания | Исследование |
| Температура ≥38 ºС, впервые возникшая | Взятие крови из периферической вены или из центральной вены в 2 флакона для гемокультуры (вена-катетер или вена-вена). |
| Температура ≥38 ºС в течение ≥5 дней и нейтропения | Повторное взятие крови из периферической вены или из центральной вены для гемокультуры 1 раз в неделю. Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева. КТ органов грудной клетки. Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), на иерсинии (Yersinia spp.), на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli), на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. |
| Температура ≥38 ºС, длительная, сохраняется после выхода из нейтропении | УЗИ брюшной полости. |
| Катетер-ассоциированная инфекция | Взятие крови из периферической вены и из центральной вены (ЦВК) одновременно для гемокультуры. При подтверждении необходимо удалить ЦВК. |
| Нейтропения более 10 дней | Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови 2 раза в неделю. |
| Эзофагит | Эзофагоскопия (тромбоцитов не менее 50 ◊ 109/л). |
| Симптомы инфекции мочевыводящих путей Лейкоцитурия | Микробиологическое (культуральное) исследование мочи на бактериальные патогены с применением автоматизированного посева |
| Пневмония | КТ органов грудной клетки. Бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ). Цитологическое исследование лаважной жидкости. Определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови. Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови. Определение антител к хламидиям (Chlamydia spp.) в крови |
| Симптомы менингита. Мозговая симптоматика на фоне фебрильной нейтропении. Обнаружение очага (очагов) в головном мозге | Спинномозговая пункция. Общий (клинический) анализ спинномозговой жидкости, микроскопическое (культуральное) исследование спинномозговой жидкости на аэробные и факультативно-аэробные условно-патогенные микроогранизмы, |
| Диарея | Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. |
| Парапроктит Трещина в области прямой кишки | Микробиологическое (культуральное) исследование фекалий/ректального мазка на микроорганизмы рода сальмонелла (Salmonella spp.), на иерсинии (Yersinia spp.), на патогенные кампилобактерии (Campylobacter jejuni/coli), на возбудитель диффициального клостридиоза (Clostridium difficile) с определением чувствительности к антибактериальным препаратам |
| Инфильтраты на коже | Биопсия. Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала кожи. Микробиологическое (культуральное) исследование отделяемого высыпных элементов кожи на чувствительность к антибактериальным и противогрибковым препаратам |
Ежедневный осмотр пациента
При нейтропении ежедневно проводят тщательный осмотр пациента, который наряду с обычными терапевтическими стандартами обследования больных включает следующие подходы:
- Активный опрос больного относительно возможных симптомов инфекции, включая наличие болей по ходу пищевода, в промежности.
- Ежедневный осмотр слизистой оболочки полости рта при нейтропении, особенно периодонта. Обращают внимание на рыхлость, отек слизистой оболочки (мукозит), наличие налетов, язв.
- Осмотр кожи в отношении возможного появления септикопиемических очагов при лихорадке, даже в отсутствие жалоб больного. При лечении глюкокортикоидами септикопиемические очаги могут быть и при нормальной температуре.
- Осмотр места установки венозного катетера.
- Внимательная аускультация грудной клетки. Жесткое дыхание в отсутствие хрипов, минимальное количество влажных хрипов на ограниченном участке могут быть начальным проявлением пневмонии.
- Тщательная пальпация живота. Первые симптомы псевдомембранозного колита — это появление боли или «урчание» при пальпации в правой подвздошной области (область слепой кишки).
Микробиологическое исследование крови
Показания: температура ≥ 38°С или наличие септикопиемических очагов на коже.
Кровь из вены берут до введения антибиотиков в два флакона (аэробы/анаэробы или аэробы/аэробы) одновременно из вены и из ЦВК или из разных вен; при перитоните или абдоминальной операции в два разных флакона (для аэробов и для анаэробов); при бактериальном эндокардите — 3 раза с интервалом 1—2 часа; при подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию — одновременно из вены и из ЦВК во флаконы для автоматического бактериологического анализатора гемокультур (Bactek или другие автоматические анализаторы). На основании разницы во времени (2 часа и более) появления роста микроорганизмов можно предположить инфицирование венозного катетера. При катетер-ассоциированной инфекции положительная гемокультура из ЦВК опережает на 2 часа и более положительную гемокультуру из вены.