Ультразвуковое исследование или компьютерная томография органов брюшной полости
Показания — сохраняющаяся лихорадка (колебания температуры в течение суток от 37 до 39°С) при восстановлении числа нейтрофилов (число гранулоцитов >0,5 × 109 /л).
УЗИ и КТ при гепатолиенальном кандидозе не являются взаимоисключающими диагностическими процедурами. У части больных очаги в печени и/или селезенке могут быть обнаружены только при УЗИ, у других — только при КТ. Наибольшее диагностическое значение имеет МРТ печени и селезенки.
При диагностике гепатолиенального кандидоза контрольное исследование проводят не ранее чем через 3—4 недели терапии системными противогрибковыми препаратами ввиду крайне медленной регрессии очагов.
Оценивать состояние очагов (размеры, плотность) в печени и селезенке необходимо всегда при числе гранулоцитов >0,5 × 109 /л. Проведение исследования в период нейтропении дает ложную информацию о меньшем размере очагов.
Дополнительные исследования
В случае внезапно развившейся нейтропении или тромбоцитопении либо длительно существующей необъяснимой нейтропении или тромбоцитопении необходимо провести исследования на ЦМВ (определение ДНК ЦМВ в крови), особенно у больных лифопролиферативными заболеваниями, а также у пациентов, длительно принимавших глюкокортикоиды.
При тяжелой инфекции, особенно при бактериемии, может изменяться содержание С-реактивного белка, интерлейкинов (ИЛ-6, ИЛ-8) и прокальцитонина. Однако повышение этих маркеров происходит не всегда, особенно при вирусной или грибковой инфекции. Обнаружение биологически активных соединений в крови или повышение их уровня не является основанием для назначения антимикробных препаратов или изменения терапии инфекционных осложнений при стабильной клинической ситуации в период нейтропении. Не следует определять прокальцитонин и другие маркеры в первые часы повышения температуры, так как в любом случае при фебрильной нейтропении будет назначен антибиотик, и значения прокальцитонина не влияют на выбор антимикробного препарата.
Профилактика инфекционных осложнений
Противогрибковая профилактика [147]
Проводится пациентам с отягощенным анамнезом (острый диссеминированный кандидоз, хронический диссеминированный кандидоз, мукормикоз или инвазивный аспергиллез).
Назначают препарат, при использовании которого было достигнуто излечение от инвазивного микоза.
Пациенты с наличием в анамнезе острого или хронического диссеминированного кандидоза (обычно один препарат из перечня):
Пациенты с наличием в анамнезе инвазивного аспергиллеза (обычно один препарат из перечня):
- Вориконазол**, по 200 мг 2 раза в сутки внутрь (в таблетках, натощак) или 3–4 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно.
- Позаконазол** (суспензия), по 200 мг 3 раза в сутки внутрь (после еды).
- Итраконазол (суспензия), по 5 мг/кг 2 раза в сутки внутрь (натощак).
Пациенты с наличием в анамнезе мукормикоза:
Противовирусная профилактика [168]
Показана пациентам, имеющим отягощенный анамнез (частые, рецидивирующие эпизоды герпетических инфекций).
Проводится пероральная профилактика G05AB противовирусных препаратов (например, #валацикловиром в дозе 500 мг 2 раза в сутки) с момента начала предтрансплантационного кондиционирования.
Профилактика пневмоцистной пневмонии [147,169]
Показания:
- Терапия глюкокортикоидами.
- Лечение препаратами, приводящими к снижению числа лимфоцитов CD4.
- Пациенты, имеющие в анамнезе пневмоцистную пневмонию.
Назначают один из следующих препаратов:
Препараты применяют в период цитостатической терапии и в течение всего периода нейтропении.
Использование ко-тримоксазола [сульфаметоксазол+триметоприм]** одновременно предупреждает инфекции, вызываемые Toxoplasma gondii, Listeria monocytogenes, Nocardia asteroides.
Пациенты, инфицированные Pneumocystis jiroveci, не должны находиться в одной палате с другими иммунокомпрометированными больными.
Иммуноглобулин человека нормальный**
У пациентов после ауто-ТГСК развивается вторичный иммунодефицит. Для коррекции гипогаммаглобулинемии применяют препараты человеческого иммуноглобулина. Человеческий иммуноглобулин, восполняя дефицит антител, снижает риск развития инфекций у больных со вторичным иммунодефицитом.
До выхода больного из МТА рекомендовано введение препарата внутривенно капельно в дозе 0,4 г/кг еженедельно. При тяжелых бактериальных и вирусных инфекциях рекомендовано 0.4–1 г/кг ежедневно в течение 1–4 дней. Перед введением препарат следует согреть до комнатной температуры или температуры тела. Начальная скорость инфузии - 30 кап/мин (1.65 мл/мин), через 10 мин скорость увеличивают до 40 кап/мин (2,2 мл/мин).
Лабораторный и инструментальный мониторинг в раннем посттрансплантационном периоде
Всем пациентам в раннем посттрансплантационном периоде регулярно проводится общий (клинический) анализ крови (с целью коррекции анемии и тромбоцитопении), анализ крови биохимический общетерапевтический (с целью коррекции электролитов, гипоальбуминемии), коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) с целью контроля гемостаза, общий (клинический) анализ мочи, регистрация электрокардиограммы и др. методы исследования при необходимости, включая КТ органов грудной клетки, МРТ головного мозга, холтеровское мониторирование сердечного ритма.