9. ЛЕЧЕНИЕ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

9.2.1. ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС

С помощью проведения ТЛТ на догоспитальном этапе можно существенно сократить время начала введения тромболитика и улучшить результаты лечения. Концепция догоспитальной ТЛТ была изучена в исследованиях European Myocardial Infarction Project Group, MITI, GREAT и многих других [65,66,67]. По сравнению с госпитальным введением тромболитика было показано значительное сокращение времени от начала симптомов до проведения ТЛТ, достоверное снижение летальности. Метаанализ 6 рандомизированных исследований показал укорочение времени начала ТЛТ на час, снижение смертности от всех причин — на 17% [68]. Таким образом, догоспитальная ТЛТ — высокоэффективный способ восстановления коронарного кровотока. Важно подчеркнуть, что догоспитальную ТЛТ могут проводить не только врачи, но и обученные фельдшеры. Учитывая особые условия терапии на догоспитальном этапе, с точки зрения удобства и простоты использования определенное преимущество имеют тромболитики, которые вводятся в виде однократного болюса (тенектеплаза, стафилокиназа). Решение о назначении ТЛТ очень ответственно в связи с возможностью серьезных осложнений, прежде всего, опасных реперфузионных аритмий, поэтому для проведения догоспитальной ТЛТ необходимо соблюсти ряд условий.

1. Персонал, отвечающий за решение о назначении ТЛТ, должен хорошо разбираться в клинической и ЭКГ-диагностике ИМ, показаниях и противопоказаниях к ТЛТ, четко знать дифференциальную диагностику боли в грудной клетке.

2. Врачи (или фельдшеры) должны владеть всеми приемами сердечно-легочной реанимации, включая купирование фибрилляции желудочков, проведение временной кардиостимуляции, интубацию трахеи и т.д.

3. Бригада СМП должна быть оснащена электрокардиографом, дефибриллятором, аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ), оборудованием для подачи кислорода и всем необходимым для проведения реанимационных мероприятий.

4. Необходимо поддерживать связь между бригадой СМП и принимающими врачами в стационаре для координации действий, подготовки к инвазивному лечению и т.д.

9.2.2. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ТЛТ показана больным с болевым синдромом или дискомфортом в грудной клетке продолжительностью более 20 мин, не купируемым после приема нитратов или в покое при давности заболевания менее 12 ч и наличии на ЭКГ одного из ниже перечисленных признаков.

• ЭКГ критериями для начала реперфузионной терапии являются предположительно вновь возникшие стойкие подъемы сегмента ST в точке J в двух смежных отведениях >= 0,1 мВ во всех отведениях, кроме V2-V3, где подъем ST должен быть >=0,2 мВ у мужчин >=40 лет, 0,25 мВ у мужчин = 0,15 мВ у женщин.
• Остро возникшая блокада ЛНПГ (или предположительно остро возникшая), затрудняющая анализ сегмента ST.
• Депрессия сегмента ST в передних прекардиальных отведениях в сочетании в высоким зубцом R и подъемом сегмента ST в дополнительных прекардиальных отведениях V7–V9.