9. ЛЕЧЕНИЕ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

9.2.5. ОЦЕНКА ДОСТИЖЕНИЯ РЕПЕРФУЗИИ ИСА

1. Для точной оценки достижения и степени коронарной реперфузии идеально подходит прямая визуализация - коронарная ангиография (КАГ). Согласно современным рекомендациям, даже после успешной (по косвенным признакам) ТЛТ, в течение 24 ч от начала заболевания проводят КАГ. Поэтому в специализированных центрах есть возможность у большинства больных достоверно судить об эффективности ТЛТ. КАГ позволяет не только констатировать факт реперфузии, но и оценить ее степень. В рамках исследования TIMI-I была разработана ангиографическая классификация степени восстановления коронарного кровотока.

Степени коронарного кровотока по критериям TIMI.

0 степень. Отсутствие перфузии.

1 степень. Минимальная коронарная перфузия. Контраст проходит дистальнее места обструкции, однако дальше не поступает. Заполнение дистального русла отсутствует. Отсутствие антеградного поступления.

2 степень. Неполная коронарная перфузия. Полное контрастирование коронарной артерии дистальнее места обструкции. Однако отмечают задержку заполнения дистального русла и/или замедление пассажа контрастного вещества дистальнее зоны поражения (в сравнении с кровотоком в неизмененной артерии).

3 степень. Нормальная коронарная перфузия. Антеградный кровоток и вымывание контраста дистальнее места обструкции не отличаются от таковых в непораженном сосуде.

При 0–1 степени коронарной перфузии тромболизис считают неудавшимся. 2–3 степени реперфузии говорят об успешном тромболизисе (рис. 22).

Наблюдения показали, что ТЛТ успешна у 60–85% больных, идеальная реперфузия (3 степень по TIMI) — от 50 до 60% больных. Существует четкая прямая зависимость между степенью восстановления перфузии и прогнозом у больных ИМ [71].

2. О наличии реперфузии свидетельствует снижение сегмента ST >50% от исходного в отведении, где его подъем был максимальным, через 60-90 мин от начала ТЛТ. В таких случаях вероятность полного восстановления кровотока (TIMI 3) достигает 80%. Именно эти ЭКГ-критерии положены в основу определения тактики лечения больных с ОКСпST. Если через 60-90 мин отсутствуют критерии реперфузии, показана экстренная КАГ и реваскуляризация.

Таблица 9. ТЛТ при ИМпST

9.3. ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Фармакоинвазивный подход, предполагающий досгопитальную ТЛТ с последующей быстрой госпитализацией в инвазивный центр для проведения ЧКВ представлялся оптимальным способом реперфузионной терапии, позволяющим в ранние сроки восстановить коронарный кровоток. Наиболее крупное исследование по изучению эффективности рутинной ТЛТ перед ЧКВ – ASSENT-4 [72]. Больных включали в исследование в первые 6 ч от начала ИМ, всем проводили пЧКВ и рандомизировали на введение тенектеплазы или плацебо перед процедурой ЧКВ. В группе тенектеплазы была значительно выше летальность, риск реинфаркта и, ожидаемо, выше частота геморрагического инсульта (1,8% и 0%). Результаты мета-анализа 6 исследований, включая ASSENT-4, потвердели эти результаты [73]. Эти данные стали основой современных рекомендаций, которые не поддерживают рутинную ТЛТ перед ЧКВ, если задержка ЧКВ не превышает 120 мин. Вновь интерес к фармако-инвазивному подходу вернулся после появления результатов исследования STREAM, в котором было показано, что использование фармакоинвазивной стратегии в одинаковой степени снижает летальность в группах с пЧКВ и ЧКВ, проведенной сразу после госпитализации при отсутствии косвенных признаков коронарной реперфузии, или в промежутке 2-24 ч от начала ТЛТ [74]. В исследование включали больных в первые 3 часа от начала приступа и при невозможности выполнить пЧКВ в течение часа. При этом результаты сохранялись в период госпитализации и через 1 год после включения в протокол. Авторы отметили возрастание геморрагических инсультов в группе тромболизиса у пациентов старше 75 лет. После уменьшения дозы тенектеплазы в два раза частота геморрагических осложнений в обеих группах оказалась сопоставимой. Фармакоинвазивная стратегия должна применяться во всех случаях, когда нет возможности выполнения пЧКВ в целевые сроки. На основании результатов STREAM можно рассматривать фармако-инвазивную стратегию в качестве альтернативы пЧКВ в первые 3ч от начала симптомов, при невозможности быстрого проведения ЧКВ, при условии низкого риска кровотечений [75].

Эффективность ЧКВ после несостоятельного тромболизиса изучалась в ряде исследований, в том числе рандомизированных. В исследовании REACT критерием включения было уменьшение элевации сегмента ST менее 50% через 90 мин после начала ТЛТ. Отмечена тенденция к снижению общей летальности при проведении экстренной ЧКВ [76]. Метаанализ 6 исследований показал, что проведении экстренного ЧКВ при неэффективном тромболизисе снижается частота развития тяжелой сердечной недостаточности и реинфарктов [77]. Таким образом, при отсутствии признаков коронарной реперфузии к 60-90 мин от начала ТЛТ, показана экстренное ЧКВ.

Отдельно стоит вопрос о целесообразности раннего (в первые 24ч) проведения ЧКВ в случае успешного тромболизиса. Основанием для такой тактики является сохранение резидуального стеноза после ТЛТ и довольно высокий риск повторного инфаркта. В ряде рандомизированных исследований, самые крупные из которых CARESS AMI, GRACIA-1, TRANSFER-AMI и NORDISTEMI, сравнивали проведение ЧКВ в первые 24 от начала ИМ у больных с успешной ТЛТ со стандартной тактикой: проведение ЧКВ только по специальным показаниям (признаки ишемии миокарда, кардиогенный шок и т.д.) [78,79,80,81]. Для проведения реваскуляризации больных переводили в специализированный стационар. Раннее ЧКВ показало преимущество над консервативным подходом по снижению смертности [82]. По результатам мета-анализа раннее проведение ЧКВ приводило к достоверному снижению смертности и повторных ИМ к 30 дню и через год. При этом риск кровотечений не увеличивался. Особое преимущество ЧКВ показано у больных, относящихся к категории высокого риска (обширный ИМ, желудочковые нарушения риска и т.д.). Было показано, что раннее (после 2 часов) проведение ЧКВ после ТЛТ безопасно и не приводит к повышению риска ишемических осложнений и тяжелых кровотечений. Согласно текущим рекомендациям, показано проведение ЧКВ в первые сутки после успешного тромболизиса. В первые 2ч после ТЛТ проведение ЧКВ нежелательно, прежде всего, из-за опасения тяжелых кровотечений и тромботических осложнений.

Таблица 10. Фармакоинвазивная тактика при ИМпST