9. ЛЕЧЕНИЕ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

9.3. ФАРМАКОИНВАЗИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

Фармакоинвазивный подход, предполагающий досгопитальную ТЛТ с последующей быстрой госпитализацией в инвазивный центр для проведения ЧКВ представлялся оптимальным способом реперфузионной терапии, позволяющим в ранние сроки восстановить коронарный кровоток. Наиболее крупное исследование по изучению эффективности рутинной ТЛТ перед ЧКВ – ASSENT-4 [72]. Больных включали в исследование в первые 6 ч от начала ИМ, всем проводили пЧКВ и рандомизировали на введение тенектеплазы или плацебо перед процедурой ЧКВ. В группе тенектеплазы была значительно выше летальность, риск реинфаркта и, ожидаемо, выше частота геморрагического инсульта (1,8% и 0%). Результаты мета-анализа 6 исследований, включая ASSENT-4, потвердели эти результаты [73]. Эти данные стали основой современных рекомендаций, которые не поддерживают рутинную ТЛТ перед ЧКВ, если задержка ЧКВ не превышает 120 мин. Вновь интерес к фармако-инвазивному подходу вернулся после появления результатов исследования STREAM, в котором было показано, что использование фармакоинвазивной стратегии в одинаковой степени снижает летальность в группах с пЧКВ и ЧКВ, проведенной сразу после госпитализации при отсутствии косвенных признаков коронарной реперфузии, или в промежутке 2-24 ч от начала ТЛТ [74]. В исследование включали больных в первые 3 часа от начала приступа и при невозможности выполнить пЧКВ в течение часа. При этом результаты сохранялись в период госпитализации и через 1 год после включения в протокол. Авторы отметили возрастание геморрагических инсультов в группе тромболизиса у пациентов старше 75 лет. После уменьшения дозы тенектеплазы в два раза частота геморрагических осложнений в обеих группах оказалась сопоставимой. Фармакоинвазивная стратегия должна применяться во всех случаях, когда нет возможности выполнения пЧКВ в целевые сроки. На основании результатов STREAM можно рассматривать фармако-инвазивную стратегию в качестве альтернативы пЧКВ в первые 3ч от начала симптомов, при невозможности быстрого проведения ЧКВ, при условии низкого риска кровотечений [75].

Эффективность ЧКВ после несостоятельного тромболизиса изучалась в ряде исследований, в том числе рандомизированных. В исследовании REACT критерием включения было уменьшение элевации сегмента ST менее 50% через 90 мин после начала ТЛТ. Отмечена тенденция к снижению общей летальности при проведении экстренной ЧКВ [76]. Метаанализ 6 исследований показал, что проведении экстренного ЧКВ при неэффективном тромболизисе снижается частота развития тяжелой сердечной недостаточности и реинфарктов [77]. Таким образом, при отсутствии признаков коронарной реперфузии к 60-90 мин от начала ТЛТ, показана экстренное ЧКВ.

Отдельно стоит вопрос о целесообразности раннего (в первые 24ч) проведения ЧКВ в случае успешного тромболизиса. Основанием для такой тактики является сохранение резидуального стеноза после ТЛТ и довольно высокий риск повторного инфаркта. В ряде рандомизированных исследований, самые крупные из которых CARESS AMI, GRACIA-1, TRANSFER-AMI и NORDISTEMI, сравнивали проведение ЧКВ в первые 24 от начала ИМ у больных с успешной ТЛТ со стандартной тактикой: проведение ЧКВ только по специальным показаниям (признаки ишемии миокарда, кардиогенный шок и т.д.) [78,79,80,81]. Для проведения реваскуляризации больных переводили в специализированный стационар. Раннее ЧКВ показало преимущество над консервативным подходом по снижению смертности [82]. По результатам мета-анализа раннее проведение ЧКВ приводило к достоверному снижению смертности и повторных ИМ к 30 дню и через год. При этом риск кровотечений не увеличивался. Особое преимущество ЧКВ показано у больных, относящихся к категории высокого риска (обширный ИМ, желудочковые нарушения риска и т.д.). Было показано, что раннее (после 2 часов) проведение ЧКВ после ТЛТ безопасно и не приводит к повышению риска ишемических осложнений и тяжелых кровотечений. Согласно текущим рекомендациям, показано проведение ЧКВ в первые сутки после успешного тромболизиса. В первые 2ч после ТЛТ проведение ЧКВ нежелательно, прежде всего, из-за опасения тяжелых кровотечений и тромботических осложнений.

Таблица 10. Фармакоинвазивная тактика при ИМпST

9.4. РЕПЕРФУЗИОННАЯ СТРАТЕГИЯ

Термины, используемые при планировании и организации реперфузионной терапии:

• Первичный медицинский контакт (ПМК) - время первичного контакта на догоспитальном этапе или в стационаре с медицинским работником (врач, фельдшер, медсестра), которые могут зарегистрировать ЭКГ и расшифровать ее.
• Диагноз ИМпST - время расшифровки записи ЭКГ, когда зафиксирована элевация ST на ЭКГ.

Вся система оказания помощи больным с ОКСпST на начальном этапе, включая службу скорой помощи и стационары, должна быть направлена на организацию проведения реперфузионной терапии в оптимальные сроки. Следует сосредоточить основное внимание на сокращении общего времени ишемии.

Общее время ишемии можно условно разделить на 5 временных отрезков, организация помощи на каждом из которых имеет свою специфику и самостоятельное значение (Рис. 5).

1. Время от начала ангинозного приступа до вызова СМП. Самая большая задержка происходит именно на этом этапе, который напрямую не связан, а значит не зависит от организации лечебного процесса. Многие больные не осведомлены о клинических проявлениях ИМ и важности экстренного обращения за помощью. По данным мониторинга Минздрава РФ менее 25% больных с ОКСпST госпитализируются в первые 2ч от начала ИМ. Что еще хуже – значительное количество больных с ИМ обращаются за помощью после 12ч и даже сутки после начала ИМ, когда восстановление кровотока почти бесполезно. Чтобы изменить эту ситуацию врачам нужно проводить разъяснительную работу с пациентами, особенно с сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска ИБС. Другое перспективное направление – социальная реклама, в которой просто и наглядно описывается алгоритм действий при развитии сердечного приступа. Для этого можно использовать электронные и бумажные средства массовой информации, наружную рекламу, социальные сети, рассылки на электронную почту и т.д.

2. Время от вызова до приезда СМП. Целевое время до приезда СМП, принятое в большинстве крупных городов в РФ – не более 20 мин. По-видимому, это время можно считать оптимальным как с точки задачи ускорить процесс, так и с точки зрения достижимости. В отделенных населенных пунктах, особенно небольших, это время может быть значительно больше по объективным причинам.

3. Время, необходимое для постановки диагноза бригадой СМП. Этот этап включает сбор анамнеза, жалоб, физикальный осмотр и регистрацию ЭКГ с ее расшифровкой. Согласно последним рекомендациям это время должно не превышать 10 мин. Если принимается решение о догоспитальной ТЛТ, она должна быть начата немедленно в течение 10 минут.

4. Время транспортировки больного в стационар. Согласно правилам маршрутизации, больные ИМ должны госпитализироваться в специализированные отделения для лечения ИМ. Приоритетом должна быть госпитализация в ЧКВ-центр. Вместе с тем, продолжительная транспортировка сопряжена с неоправданно высоким риском. Нужно стремиться, чтобы это время не превышало один час. В городах, в которых находятся инфарктные отделения, реально ставить задачу, чтобы больные были доставлены в течение 10-30 мин.

5. Последний этап актуален в случае планирования первичного ЧКВ. От момента подтверждения ОКСпST в стационаре на основании ЭКГ до проведения проводника в инфаркт-связанную артерию в инвазивном центре должно пройти не больше 60 мин. В многочисленных исследованиях показано, что чем короче этот интервал времени, тем лучше прогноз [83,84,85,86]. Самые хорошие результаты лечения в случае, если удается выполнить ЧКВ в пределах 30 мин от госпитализации [87]. Для быстрого проведения ЧКВ необходима продуманная организация лечебного процесса, предусматривающая госпитализацию больного непосредственно в палату интенсивой терапии минуя приемное отделение, быструю регистрацию и интерпретацию ЭКГ, готовность круглосуточно работающей ангиографической лаборатории.

Рисунок 5. Общее время ишемии при ОКСпST

Идеально, если есть возможность доставить больного в течение короткого времени в ЧКВ-центр для проведения пЧКВ. Данные регистра РЕКОРД-3, в котором проанализированы данные из 21 региона России показали, что пЧКВ выполняют в 39% случаев ИМпST, тромболизис проводят в 32% и фармакоинвазивный подход у 52% пациентов. В регистре показано, что техническая возможность выполнить ЧКВ в первые сутки ИМпST, среди центров, включенных в регистр, была доступна в 51% случаев. Почти у трети пациентов реперфузионная терапия не проводилась. Интервал времени от поступления в стационар до проведения ЧКВ составил более 90 мин, что существенно превышает целевое время, указанное в руководствах. Реперфузионная стратегия показана всем больным с симптомами ишемии миокарда и сохраняющимися элевациями ST на ЭКГ в сроки до 12 часов от момента постановки диагноза. На постановку диагноза (регистрация ЭКГ) отводится 10 мин. пЧКВ является предпочтительной реперфузионной стратегией, если интервал времени от постановки диагноза (регистрация ЭКГ) до проведения проводника в ИСА не превышает 120 мин. Этот период складывается из двух этапов: доставка больного в стационар и время от подтверждения диагноза в инвазивном центре до проведения проводника в ИСА. Согласно принятым стандартам, стационарный этап не должен превышать 60 мин. Получается, чтобы соответствовать целевым 120 мин, время транспортировки не должно быть больше 60 мин. Именно на такое время должны ориентироваться бригады СМП для принятия решения о способе восстановления коронарного кровотока. В случае, если расчетное время «диагноз СМП– проводник в ИСА» превышает 120 мин, следует проводить догоспитальную ТЛТ. Вместе с тем, оптимальное/целевое время «диагноз СМП – проводник в ИСА» должно быть не более 90 мин. При отсутствии лаборатории ангиографии и подготовленного персонала и невозможности в короткие сроки перевести больного в специализированный стационар, обладающий этими возможностями, проводят ТЛТ. Догоспитальная ТЛТ имеет очевидное преимущество перед госпитальной, позволяя сократить время начала ТЛТ примерно на час, при этом существенно улучшается прогноз. Максимальное время от момента постановки диагноза ИМпST до начала инфузии тромболитика у больных, не подходящих по времени для выполнения пЧКВ, – до 10 минут. Это целевой интервал выбран на основании медианы подобного времени (9 минут), зарегистрированной в исследовании STREAM. Если больной первоначально госпитализируется в неинвазивный центр, то задержка времени для проведения ЧКВ также не должна превышать 120 мин. После ТЛТ все пациенты должны быть госпитализированы в центр с ангиoграфией. Спасительное ЧКВ показано больным, у которых тромболизис оказался неэффективен (снижение сегмента ST менее 50% от исходного уровня за 60-90 мин после начала ТЛТ) или имеются явления ишемии, нарушения гемодинамики, тяжелые аритмии, повторяющиеся ангинозные боли. Рутинное ЧКВ необходимо выполнить в течение 2-24 час после успешного тромболизиса. Очевидно, что если не удалось по каким-то причинам выполнить ЧКВ после ТЛТ в эти сроки, есть все основания выполнения ЧКВ в более поздний период за время госпитализации. Если больного госпитализируют в неинвазивный центр, то максимальное время от постановки диагноза ИМпST до перевода в ЧКВ-центр должно не превышать 30 мин (Рис. 6)