9. ЛЕЧЕНИЕ. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНАРНОГО КРОВОТОКА

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Рисунок 6. Реперфузионная стратегия.

1 – Проведение первичного ЧКВ показано в течение 12 часов от появления симптомов заболевания – IA. Можно рассмотреть стратегию первичного ЧКВ в течение 12-48 часов от появления симптомов заболевания – IIaB.

2 – 30 мин - целевой период времени от госпитализации пациента в не ЧКВ-центр до начала транспортировки в ЧКВцентр для проведения первичного ЧКВ - IС.

3 – При сохранении симптомов ишемии, гемодинамической нестабильности, жизнеугрожающих нарушений ритма показана стратегия первичного ЧКВ, независимо от сроков заболевания – IC.

Таблица 11. Рекомендации по проведению реперфузионной терапии

Рекомендации	Класс	Уровень	Источники
Первичное ЧКВ являетя реперфузионной стратегией выбора в первые 12 от начала развития ОКСпST, если время от момента постановки диагноза до проведения проводника в ИСА не превышает 120 минут.	I	А	36,37,38,39, 40,46,47
Если первичное ЧКВ не может быть выполнено в установленные временные интервалы после постановки диагноза ИМпST, рекомендована ТЛТ в течение 12 ч от начала симптомов, при отсутствии противопоказаний	I	А	61,62
При отсутствии подъема сегмента ST первичное ЧКВ показано пациентам с подозрением на продолжающиеся ишемические симптомы, указывающие на ИМ, и наличием как минимум одного из следующих критериев: - гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок; - повторяющаяся или сохраняющаяся боль в груди, рефрактерная к лекарственной терапии; - жизнеугрожающая аритмия или остановка сердца - механические осложнения ИМ; - ОСН; - повторные динамические изменения сегмента STили зубца Т, особенно рецидивирующая элевация сегмента ST .	I	С	14
Показано проведение ранней КАГ (в ближайшие 24 ч) при полном купировании симптомов и нормализации сегмента ST – спонтанно или после использования нитроглицерина (при условии отсутствия повтора симптомов или новой элевации сегмента ST).	I	С	14
Пациентам с развитием ИМпST>12 ч показана стратегия первичного ЧКВ при сохранении симптомов ишемии, гемодинамической нестабильности, жизнеугрожающих нарушений ритма	I	С	14
Рутинная стратегия первичного ЧКВ должна быть рассмотрена у поздно поступивших пациентов – 12-48 ч от начала симптомов ОКСпST	IIа	В	48

Сокращения: ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ИМпST – инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИМ – инфаркт миокарда, ИСА – инфаркт-связанная артерия, КАГ - коронароангиография, ОСН – острая сердечная недостаточность.

Таблица 12. Целевые временные интервалы реперфузионной стратегии

Интервалы	Целевое время
Максимальное время от ПМК до регистрации ЭКГ и постановки диагноза	10 мин
Максимальное время от момента постановки диагноза ОКСпST до первичного ЧКВ (открытие ИСА), если данный временной промежуток не соблюдается, следует рассматривать проведение ТЛТ	120 мин
Целевое/оптимальное время от момента постановки диагноза ОКСпST до первичного ЧКВ (открытие ИСА)	90 мин
Максимальное время от момента постановки диагноза ИМпST до открытия ИСА у пациентов, доставленных в ЧКВ-центр	60 мин
Максимальное время от момента постановки диагноза ИМпST до открытия ИСА у пациентов, переведенных в ЧКВ-центр	90 мин
Максимальное время от постановки диагноза ИМпST в неинвазивном центре до первевода в ЧКВ-центр	30 мин
Максимальное время от момента постановки диагноза ИМпST до начала инфузии тромболитика у больных, не подходящих по времени для выполнения пЧКВ	10 мин
Временной интервал от начала тромболизиса до оценки его эффективности (успешный или неуспешный)	60-90 мин
Временной интервал от начала тромболизиса до выполнения КАГ (при успешном тромболизисе)	2-24 ч

Примечание: интерпретация ЭКГ должна быть выполнена незамедлительно. Сокращения: ПМК – первый медицинский контакт, ЭКГ – электрокардиограмма, ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство, ИМпST - инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ИСА – инфаркт-связанная артерия, КАГ – коронароангиография.

9.5. ФЕНОМЕН «NO-REFLOW»

Под феноменом no-reflow (в переводе с английского дословно: «нет восстановления кровотока») понимают отсутствие клинических и инструментальных признаков коронарной реперфузии, несмотря на восстановление проходимости артерии в области окклюзированной АСБ. На основании ангиографических данных можно выделить два варианта no-reflow. В первом случае наблюдают полное восстановление кровотока (TIMI3). Чаще наблюдают второй вариант: кровоток по инфаркт-связанной артерии неудовлетворительный (TIMI-1–2). Нарушение кровотока на уровне мелких артерий можно зафиксировать с помощью контрастной ЭхоКГ и контрастной КТ или МРТ, изотопных методов. Косвенными признаками no-reflow являются сохранение ангинозного приступа и отсутствие или минимальное снижение сегмента ST на ЭКГ. В основе no-reflow лежат разные механизмы: дистальная эмболизация фрагментами тромба и атероматозными массами, дисфункция, тромбоз и повреждение мелких артерий, вазоконстрикция на уровне мелких артерий, реперфузионное повреждение миокарда и т.д. Частота выявления феномена no-reflow варьирует в зависимости от диагностических критериев. 4% до 12–25%. Изучались различные лечебные подходы, уменьшающие проявления феномена no-reflow, но они оказались неэффективными.